수술부위 감염감시 현황 및 특성 분석

The surveillance results and characterization analysis of surgical site infections

 질병관리본부 감염병센터 약제내성팀   
이화여대 의학전문대학원 이대목동병원 감염내과   

Ⅰ. 들어가는 말
  병원감염은 입원후 48시간 이후에 입원시에 없었던 감염이 발생하는 경우를 말하며 요로감염, 인공호흡기 관련 폐렴, 중심정맥관 관련 혈류감염, 수술 후 창상에 발생하는 수술부위감염 등이 이에 포함된다. 병원감염 중 수술부위 감염은 전체 병원감염 중 2-3번째 빈도를 차지하는 중요한 감염으로[1], 국소적 감염에서 전신적 감염에 이르기까지 이환율 및 사망률을 증가시킴으로써 입원기간을 연장시키고 의료비 증가를 초래한다. 최근 미국, 영국, 프랑스, 네덜란드 등의 국가에서는 수술부위 감염에 대한 감시체계를 운영하면서 임상적 지표들을 제시하고 있으나 국내에는 이런 수술부위 감염에 대한 전향적 감시 자료가 없는 상황이다. 수술부위 감염은 적극적인 감염관리 활동을 통해 약 35%까지 예방할 수 있다고 알려져 있어 감염관리의 우선대상 중 하나이다[2,3].
 1995년 11월에 대한병원감염관리학회가 창립되면서 우리나라에서도 본격적인 병원감염 관리활동이 이루어지기 시작하였으며 2004년 이후부터는 중환자실 병원감염감시도 시행되고 있다.
 질병관리본부의 2004년 학술연구용역사업으로, 대한병원감염관리학회에서 수행했던 국내 중환자실 병원감염감시에서는 수술부위 감염이 약 2.2%를 차지하고 있는 것으로 나타났으나, 수술 후 환자들의 대부분이 일반병동에 재원하고 있다는 점에서 중환자실 병원감시는 수술부위 감염을 전반적으로 반영하지 못한다고 하겠다[4]. 수술부위 감염은 대개 수술 전 후 및 수술중의 각종 환경적 요인과 환자측 요인, 외과의사의 수술기법 등이 중요한 결정요인이므로, 수술부위 감염에 대한 감시활동을 수행하고 그 결과를 외과의사에게 알려주는 것은 수술부위 감염을 줄이는데 매우 중요하다. 수술부위 감염 중 인공관절삽입술 후에 발생하는 수술부위 감염은 비교적 수술 대상 환자군이 유사하나 감염이 발생하면 치료가 어렵고 그 비용이 막대하며, 육체적 활동 제한으로 삶의 질 저하도 문제가 된다. 미국의 자료를 보면 인공관절삽입술 후 감염시 치료에 드는 비용이 건당 약 3천만원의 의료비가 지출되는 것으로 보고되었다[5]. 그 동안의 임상연구를 통해 수술전 예방적 항생제, 수술실의 층류식 공조장치(laminar air flow) 등이 수술 중 감염을 낮출 수 있다고 알려져 있다. 국내의 수술실 환경은 외국과 다르므로 인공관절삽입술과 관련된 우리나라에서의 감염위험요인을 알아내고 그 적절한 대책을 마련하는 것이 필요하다.
 이에 대한병원감염관리학회와 질병관리본부는 2007년 7개 대학병원을 대상으로 “전국 수술부위 감염감시체계(Korean Surgical Site Infection Surveillance System 이하 KONIS-SSI)”를 구축하였다. 이를 통해 인공삽입물의 대표적 수술인 정형외과 수술에 대한 지속적 감시를 수행하고, 소화기계 수술 중에서는 상대적으로 감염률이 높고 인구 10만 명당 31.3건으로 비교적 수술건수가 많은 위절제술을 대상으로[6] 수술부위 감염감시를 시행하였다.

Ⅱ. 몸 말
 1. 연구방법
  500병상 이상 규모의 대학병원 중 정형외과 및 외과와의 협조가 가능한 병원으로서 감염감시 경험이 1년 이상 된 전담 감염관리간호사가 근무하는 병원을 대상으로 하여 전향적 다기관 연구의 형태로 진행하였다. 3개월간 조사항목을 정하고 전산시스템을 확립하였으며 조사자에 대한 교육과정을 거쳐 2007년 7월 1일부터 6개월간 환자 등록을 하였고, 5개월간 등록된 환자의 한달 뒤 추적(인공관절삽입술은 1년)까지를 분석하였다. 수도권에 소재한 6개 병원과 타지역 1개 병원이 참여하였으며, 대상자를 등록할
조사기록지를 개발한 후, 전산개발관리 책임자는 이를 바탕으로 인터넷 기반의 전산프로그램을 개발하였으며 전산프로그램 사용설명서를 참여병원에 제공하였다. 전산프로그램 개발 완료 후 각 참여병원은 한 달에 한 번씩 수술부위 감염 감시 자료를 웹을 통해 입력하였다(웹 주소: http://konis.kdca.go.kr). 책임병원에서는 참여병원에서 입력한 자료의 정확도를 확인하였다. 각 참여병원은 전산프로그램을 이용하여 자신이 입력한 자료와 전체 자료를 비교할 수 있도록 하였다. 단, 전산개발관리책임자는 전산프로그램을 개발할 때 해당 자료가 어떤 의료기관의 자료인지를 알 수 없도록 자료의 보안 대책을 마련하였다.

 2. 연구내용
  1) 수술부위 감염의 정의
  1992년 미국 질병관리통제센터의 수술부위 감염 정의(http://www.premierinc.com/safety/topics/guidelines/downloads/108_ssl-Guidelines-99.pdf)를 사용하며, 감염정도에 따라 표재성 수술부위감염, 심부 수술 부위 감염, 기관/강 수술부위 감염 등 3가지로 정의하였다[7]. 표재성 수술부위감염은 수술 후 30일 이내에 수술절개 부위의 피부 및 피하조직에 생긴 감염으로 다음의 4가지 중 적어도 한 가지를 포함하는 경우이다. 첫째, 미생물 배양 결과와 무관하게 피부절개 부위에서 농이 배출되는 경우, 둘째, 무균적으로 채취한 피부절개 부위 조직이나 체액의 배양에서 균이 분리된 경우, 셋째, 피부절개 부위의 미생물 배양검사상 음성이 확실하지 않은 경우에 있어, 절개부위의 동통, 압통, 국소적 부종, 발적, 열감 등 감염증상이 하나 이상 나타나며 외과의가 절개부위를 개방한 경우, 넷째, 외과의나 주치의가 표재성 수술부위감염으로 진단한 경우이다. 심부 수술부위 감염은 인공삽입물(수술 도중 환자에게 영구적으로 삽입되는 것을 지칭)이 있는 수술시 1년 이내에 발생된 수술과 관련된 감염으로 절개 부위의 심부(근막층, 근육층 등)를 침범하면서 다음 조건 중 적어도 한 가지를 포함하는 경우이다. 첫째, 수술부위 기관이나 강이 아닌 심부 절개부위에서 농이 배출되는 경우, 둘째, 균배양시 음성이 확실하지 않은 경우 38℃ 이상의 발열, 국소적 동통 및 압통 등 감염증상이 한 가지 이상 나타나며 심부 절개부위가 저절로 벌어지거나 외과의가 개방한 경우, 셋째, 농양이나 심부 수술부위 감염의 다른 증거가 육안소견이나 재수술, 조직병리검사, 방사선 검사로 확인된 경우, 넷째, 심부 수술부위 감염이 외과의나 주치의에 의해 진단된 경우 등이다. 마지막으로 기관/강 수술부위 감염의 정의는 인공삽입물이 있는 수술시 1년 이내에 발생된 수술과 관련된 감염으로 절개 이외의 수술도중 개방되거나 조작된 해부학적 부위(장기, 강 등)에서 발생한 감염으로 다음 조건 중 적어도 한 가지를 포함하는 경우이다. 첫째, 기관/강에 삽입되거나 자상 부위를 관통해서 삽입된 배관에서 농이 배출되는 경우, 둘째, 무균적으로 채취된 기관/강의 조직이나 체액에서 균이 분리된 경우, 셋째, 농양이나 기관/강 감염의 다른 증거가 육안 소견이나 재수술, 조직병리검사, 방사선 검사에 의해 확인된 경우, 넷째, 기관/강 수술부위 감염이 외과의나 주치의에 의해 진단된 경우 등이다.
  2) 조사항목
  수술부위 감염 발생여부, 감염 발생시의 원인균 조사, 수술부위 감염에 미치는 위험요인 분석을 위해 층류식 공조장치가 설치되어 있는 수술실(laminar flow room)인지의 여부, NNIS(National Nosocomial Infections Surveillance System) risk index인 수술 시간, 미국 마취과학회에서 구분한 전신상태분류인 ASA(American Society of Anesthesiologists) class score를 조사하였다[8]. NNIS risk index는 상처의 종류가 오염상처 또는 불결상처일 경우, ASA 전신상태분류가 3-5인 경우, 수술시간이 T75를 초과하는 경우에 각각 1점씩 부여하고 총합을 구하여 0-3점으로 분류하였다. T75는 NNIS의 자료를 그대로 사용하지 않았고 본 연구에서 감시 대상이 된 수술 사례의 수술시간을 모두 조사하여 전체의 75 백분위수(percentile)에 해당하는 값에 가장 가까운 시간으로 반올림하여 각 수술별로 정하였다.
 또한, 수술과 관련된 외부요인으로는 창상 단계 분류, 내시경 수술 여부, 마취 방법, 재수술 여부, 응급 수술 여부, 외상, 수혈 여부를 조사하였다[9]. 환자의 위험요인으로 성별, 나이, 당뇨, 비만(이상체중의 20% 이상), 흡연, 원위부 감염 여부, 스테로이드 사용, 면역 저하자, 수술 전 재원기간, 사용한 예방 항생제의 종류, 투여시간, 사용 기간 등에 대해 조사하였다. 인공삽입물 수술의 경우, 적절한 수술 전 예방약제의 향후 지침 마련을 위한 기초자료로 이용하고자 수술 전날 환자의 비강을 면봉으로 도말하여 황색 포도알균의 보균 여부를 살펴보았다.
  3) 자료 수집 방법과 기간
  조사자가 인공관절삽입술과 위절제술 예정인 환자를 연구대상으로 선정한 후, 수술 전의 환자 기록과 수술 당일의 수술실 자료를 얻었다. 그 후 정형외과 또는 외과와 협조하여 가능한 매일 수술부위를 관찰하였으며 모든 환자의 기록 및 담당 의료진과의 의사소통을 통해 수술부위 감염을 전향적으로 확인하였다. 즉, 수술 당일, 수술 후 2주, 1달, 3개월, 6개월, 1년 뒤(위절제술의 경우는 수술후 1달)까지 또는 수술부위 감염이 발생할 때까지의 감염 여부를 전산시스템에 기입하였다. 병원에 내원하지 않은 환자는 감염관리 간호사가 환자와 전화통화하여 확인하는 방법으로 시행하였다. 감염여부는 환자의 의무기록 및 수술부위에서의 임상적 감염 증세 관찰, 미생물 검사 결과 확인, 진단방사선과 자료 확인, 담당 의료진과의 면담 등을 통해 판단하였다.
  4) 자료 관리
  조사는 병원감염감시 경험이 있는 감염관리 간호사가 직접 수행하거나 훈련된 조사자가 수행한 후 감염관리 간호사가 검토하는 방법으로 수행하였다. 2007년 6월 연구자 모임을 통해 감염관리간호사, 감염관리의사, 조사자 등 조사자 전원에게 감염감시와 자료수집 방법, 병원감염의 정의, 웹에서의 입력방법 등으로 구성된 감시 방법 관련 사전교육을 실시하였다.
 각 병원에서 조사된 수술부위 감염의 자료는 한 달에 한 번 정기적으로 책임병원으로 전송하였으며 수집된 자료는 자료관리자에 의해 검토되었고 개별 접촉을 통해 자료를 확인하였다.
  5) 산출지표
   (1) 환자 위험도(NNIS index)는 다음 4가지 항목의 합으로 표시한다.
        ASA score of 3, 4, 5 : 1점, 오염 혹은 불결-감염 상처 수술 : 1점, 수술시간 > T75시간 (특정 수술시간의 75 백분위수): 1점,
        내시경 이용: -1 등이다.
   (2) 원인균 분석 : 수술부위 감염이 발생한 환자에서 분리된 병원균의 내성을 파악하였고, 검체의 종류와 균종 및 항생제 감수성
        결과를 기록하였다.
   (3) 수술부위 감염률
       a. 감염률(%)
           = 발생한 수술부위 감염 건수 / 전체 수술 건수 × 100
       b. 위험보정 감염률(%)
           = NNIS 위험도별 각 위험군에 해당하는 위절제술 중 발생한 수술부위 감염 건수/ 위험군에 해당하는 수술 건수 × 100
       c. 항생제 내성률(%)
           = 내성 + 중등도 내성 균주 수 / 분리된 균주 수 × 100
  6) 통계 분석
  통계 분석은 SPSS version 13.0을 이용하였고 선형대선형 결합방법, Fisher의 정확한 검정, Mann-Whitney 검정 등을 수행하였다.

 3. 연구결과
  1) 고관절 치환술
   (1) 조사대상
  7개 병원에서 2007년 7월부터 11월까지 5개월간 등록한 수술건수는 총 281건이었다. 이 중 7건은 타 병원으로 전원(3건), 감염과 무관한 사망(4건) 등으로 제외되어 최종적으로 274건을 대상으로 하였으며, 양측 고관절치환술을 동시에 받은 경우는 없었다. 감시대상이 된 274건의 대상 환자는 남자가 116명(42.3%), 여자가 158명(57.7%)이었다. 연령분포는 25-96세(중간값 66세)이었다. 수술 전 상처의 종류는 청결상처 271건(98.9%), 청결오염상처 3건(1.1%)이었다.
   (2) 수술장 환경
층류식 공조시설이 있는 수술실(laminar flow room)에서 수술한 경우가 204건(74.5%)이었고 HEPA 필터를 사용한 경우가 239건(87.2%), 시간당 15회 이상의 공조(air change)가 이루어진 경우는 244건(89.1%)이었다.
   (3) 수술부위감염
     a. 감염률
     수술부위 감염은 전체 274건 가운데 4건에서 발생하여 감염률은 1.46%이었다. 이를 미국 NNIS에서 제안한 위험도(risk index)
     에 따라 분류하였을 때 0점인 경우가 154건 중 1건(감염률  0.65%), 1점은 107건 중 3건(감염률 2.80%), 2 또는 3점이었던 13건
     중에는 감염이 없어, NNIS 위험도(risk index)에 따른 수술부위 감염률의 차이를 관찰할 수 없었다(0.365). 이는 고관절 치환술
     의 대부분이 청결상처로 감염률이 매우 낮기 때문에 감염률의 차이를 확인하려면 훨씬 더 많은 증례가 필요하기 때문인 것으로
     생각된다.
     b. 수술부위 감염 분석
     연구 기간 중 수술부위 감염이 발생한 4건 중 3건(75.0%)은 심부 감염이었고 1건(25.0%)은 기관/강 감염이었다. 수술부위 감염
     은 각각 수술 후 9일, 13일, 28일, 34일째에 발생하였다. 4건 모두 고름에서 배양검사를 시행하였고 동정된 원인균
     Staphylococcus aureus가 3건(모두 메치실린 감수성  S. aureus, MSSA), Enterococcus species(암피실린 감수성) 1건이
     었다.
     c. 위험요인 분석
     고관절 치환술의 경우 감염이 발생한 군과 발생하지 않은 군 사이에 성별, 나이는 통계적으로 유의하지 않았다. 수술 전 재원기
     간의 경우는 감염군에서 통계적으로 유의하게 길게 나타났고(P=0.014), 감염군에서 당뇨병과 흡연자가 유의하지 않았다. NNIS
     위험도(risk index)에 해당하는 지표 중 수술 시간, ASA 점수 3-5점에 해당하는 경우 등은 통계적으로 유의하지 않았다. 고관
     절 치환술의 T75(고관절 치환술에 걸리는 전체 수술시간 중 75 백분위수에 해당하는 시간의 근사값)는 3시간이었고 수술시간
     은 감염군과 비감염군 간에 유의한 차이를 보이지 않았다. 전신마취, 재수술, 응급수술, 외상, 수혈, 비만, 스테로이드 사용, 다
     른 부위 감염 등에서는 감염군과 비감염군간의 유의한 차이를 보이지 않았다. 감시대상 274건 중 118건(43.1%)에서 비강에서
     채취한 검체에 대한 배양이 시행되었다. 118건 중 23건(19.5%)에서 S. aureus 보균이 확인되었고 10건(8.5%)은 MRSA가 분리
     되었으나, S. aureus 보균 여부와 수술부위 감염의 연관성을 검정하지는 못했다.
     d. 예방적 항생제 사용
     감시대상 274건의 수술 가운데 총 264건(96.4%)에서 예방적 항생제 투여가 이루어졌다. 예방적 항생제를 투여한 264건 중 231
     건(87.5%)에서 피부 절개를 하기 60분 이내에 투여가 이루어졌다. 30건(11.4%)은 피부를 절개하기 65-1,146분 전에 항생제를
     투여하였고 3건(1.1%)은 절개 후 투여가 이루어졌으며, 항생제를 병합하여 투여한 경우는 8건(2.9%)이었다.
     예방적 항생제의 종류는 1세대 세팔로스포린이 134건(50.8%), 2세대 세팔로스포린이 93건(35.2%), 3세대 세팔로스포린이 35건
     (13.3%)을 차지하였다. 항생제의 투여기간은 매우 다양하였다(범위 0-56일, 중간값 11일). 27건(10.2%)만이 수술 3일 이내에
     예방적 항생제를 중단하였고 234건(88.6%)에서 4일 이상 항생제를 투여하였다. 감염군과 비감염군에서 투여한 예방적 항생제
     를 살펴보면 항생제의 종류에 따른 감염률의 차이를 관찰할 수 없었다. 감염군에서 3세대 세팔로스포린을 투여한 경우가 더 많
     았으나 통계적으로 유의하지는 않았다(P=0.086). 병합투여 여부, 피부절개 60분 이내 투여의 경우에도 통계학적 연관성은 나타
     나지 않았다(Table 1).

   2) 슬관절 치환술
   (1) 조사대상
  7개 병원에서 2007년 7월부터 11월까지 5개월간 등록한 수술건수는 총 329건이었다. 이 중 1건은 감염과 무관하게 사망하여 제외하였고 최종적으로 328건을 대상으로 하였다. 양측 슬관절 치환술을 동시에 받은 경우는 53건이었다. 감시대상이 된 328건의 대상 환자는 남자 41명(12.5%), 여자 287명(87.5%)이었다. 연령분포는 28-82세(중간값 74세)이었다.
 수술 전 상처의 종류는 청결상처 324건(98.8%), 청결오염상처 2건(0.6%), 불결상처 2건(0.6%)이었다.   
   (2) 수술장 환경
 층류식 공조장치가 설치된 수술실(laminar flow room)에서 수술한 경우가 218건(66.5%)이었고 HEPA 필터 사용은 278건(84.8%), 시간당 15회 이상의 공조(air change)가 이루어진 경우는 287건(87.5%)이었다.
   (3) 수술부위 감염
    a. 감염률
    수술부위 감염은 전체 328건 가운데 2건에서 발생하여 감염률은 0.61%이었다. 이를 NNIS 위험도(risk index)에 따라 분류하였
    을 때 0점인 229건 중 1건(감염률 0.44%), 1점의 경우 89건 중 1건(감염률 1.12%), 2 또는 3점의 경우 10건 중 0건(감염률 0%)의
    감염이 발생하여 NNIS 위험도(risk index)에 따른 수술부위 감염률의 차이를 관찰할 수 없었다.
    b. 수술부위 감염 분석
    연구 기간 중 수술부위 감염이 발생한 2건은 모두 기관/강 감염이었다. 수술부위 감염은 진단일을 기준으로 각각 수술 후 18일
    째와 77일째에 발생하였다. 2건 모두 배액에서 원인균이 동정되었고, coagulase negative Staphylococci(옥사실린 내성),
    Enterococcus faecalis(암피실린 감수성)이었다.
    c. 위험요인 분석
    슬관절 치환술의 경우, 수술부위 감염 건수가 적어 통계적으로 유의한 차이를 보이는 요인을 확인하지 못했다. 다만 당뇨병이
    있는 경우와 다른 부위에 감염이 동반된 경우가 감염군에서 더 많았다. 분석 대상 슬관절치환술에서의 T75는 3시간이었고 수술
    시간은 감염군과 비감염군간에 유의한 차이를 보이지 않았다. 감시대상 328건 중 228건(69.5%)에서 비강검체 배양이 시행되었
    다. 228건의 비강검체 배양 중 44건(19.3%)에서 S. aureus 보균이 확인되었고 12건(5.3%)에서는 MRSA가 분리되었으나 수술
    부위 감염과의 통계학적 연관성은 찾을 수 없었다.
    d. 예방적 항생제 사용
    감시대상이었던 328건의 수술 모두에서 예방적 항생제 투여가 이루어졌다. 이 중 317건(96.6%)에서 피부절개 전 60분 이내에
    투여가 이루어졌다. 10건(3.0%)은 피부를 절개하기 65-300분 전에 항생제를 투여하였고 1건(0.3%)은 절개 후에 투여가 이루어
    졌다. 항생제를 병합하여 투여한 경우는 7건(2.1%)이었다.
    예방적 항생제의 종류는 1세대 세팔로스포린이 212건(64.6%), 2세대 세팔로스포린 88건(26.8%), 3세대 세팔로스포린 13건
    (4.0%)이었다. 항생제의 투여 기간은 매우 다양하였다(범위 0-60일, 중간값 2일). 178건(54.3%)에서 수술 3일 이내에 예방적 항
    생제를 중단하였고 146건(44.5%)에서 4일 이상 항생제를 투여하였다. 감염군과 비감염군에서 투여한 예방적 항생제의 종류에
    따른 감염률의 차이는 관찰할 수 없었다. 피부절개 60분 이내 투여와 항생제 투여기간의 경우에서는 상관관계를 증명하지 못했
    다. 감염군에서 예방적 항생제를 병합하여 투여한 경우가 통계적으로 유의하게 많았으나(P=0.042), 수술부위 감염 건수가 많지
    않아 해석에 주의가 요구된다(Table 1).

  3) 위 절제술
   (1) 조사대상
  5개 병원에서 2007년 7월부터 11월까지 5개월간 등록한 수술건수는 총 413건이었다. 이 중 6건은 누락, 전원, 감염과 무관한 사망 등으로 감시를 지속할 수 없어 최종적으로 407건을 대상으로 하였다. 감시대상이 된 407건의 대상 환자는 남자 275명(67.6%), 여자 132명(32.4%)이었다. 연령분포는 26-90세(중간값 60세)였다. 수술 전 상처의 종류는 청결상처 131건(32.2%), 청결오염상처 260건(63.9%), 오염상처 8건(2.0%), 불결상처 8건(2.0%)이었다. 
   (2) 수술부위 감염
     a. 감염률
    수술부위 감염은 전체 407건 가운데 16건에서 발생하여 감염률은 3.93%였다. 이를 NNIS에서 제안한 위험도(0점일 경우에는 복
    강경 수술을 따로 분류)에 따라 분류하였을 때 복강경수술에서 0점인 경우가 88건 중 0건(감염률 0%), 개복수술에서 0점인 경우
    가 190건 중 9건(감염률 4.74%), 1점의 경우 112건 중 5건(감염률 4.46%), 2 또는 3점의 경우 17건 중 2건(감염률 11.76%)의 감
    염이 발생하여 평균 3.93%의 수술부위 감염율을 보였다. 즉, NNIS 위험도에 따라 수술부위 감염률의 차이를 보였으며 이는 통
    계적으로 유의하였다(P=0.035). 
     b. 수술부위 감염 사례
    연구 기간 중 수술부위 감염이 발생한 16건 중 5건(31.3%)은 표재성 감염이었고 11건(68.8%)은 기관/강 감염이었다. 수술부위
    감염 16건중 10건(62.5%)이 7일 이내 발생하였고 3건(18.8%)은 14일 이내, 2건(12.5%)은 21일 이내, 1건(6.3%)은 28일째에 발
    생하였다. 16건의 감염 사례 중 11건(68.8%)에서 배양검사를 시행하였고 10건에서 15개의 원인미생물이 동정되었으며, 이중 5
    건은 2가지 원인균에 의한 혼합감염이었다.
    원인균 증명을 위한 검체 중 7건이 배액관에서 얻은 것으로 원인균은 Klebsiella(총 4건, K. pneumoniae 3건, K. oxytoca 1건)
    Pseudomonas aeruginosa(3건), Enterococcus spp.(3건 E. faecalis, E. faecium, Enterococcus spp. 1건씩), Citrobacter
    spp.(2건, C. braakii, C. freundii 1건씩), Escherichia coli, Acinetobacter baumannii, Enterobacter cloacae 등이었다. 대부
    분의 균주는 흔히 사용하는 항생제에 감수성을 보였다.
    c. 위험요인 분석
    위절제술의 경우, 감염이 발생한 군과 발생하지 않은 군 사이에 성별, 나이, 수술 전 입원기간 등에서 통계적 유의한 차이를 보
    이지 않았다. NNIS 위험도(risk index)에 해당하는 지표 중 수술시간도 통계적으로 유의하지 않았다. 그러나 상처의 종류, 복강
    경수술 여부 등은 통계적으로 유의한 차이를 보였고 ASA 점수의 경우에는 감염군에서 3-5점에 해당하는 경우에서 높게 나타났
    다. 그밖에도 응급수술, 수혈, 당뇨병 등이 수술부위 감염과 관련있는 요인이었다. 재수술, 다른 부위 동시 수술, 비만, 흡연, 스
    테로이드 복용, 다른 부위 감염 등의 요인들에서는 통계학적 연관성을 찾지 못했다.
    d. 예방적 항생제 사용
    407건의 감시대상 수술 가운데 총 402건(98.8%)에서 예방적 항생제 투여가 이루어졌는데 이 중 5건은 수술 전에 발견된 감염증
    으로 인해 기존부터 항생제를 사용하고 있다. 예방적 항생제를 투여한 402건 중 373건(92.8%)에서 피부절개를 하기 60분 이내
    에 투여가 이루어졌다. 26건(6.5%)은 피부를 절개하기 71-430분 전에 항생제를 투여하였고 3건(0.7%)은 절개 후에 투여가 이루
    어졌다. 항생제를 병합하여 투여한 경우는 11건(2.7%)이었다. 예방적 항생제의 종류는 1세대 세팔로스포린이 188건(46.8%), 2
    세대 세팔로스포린 155건(38.6%), 3세대 세팔로스포린 44건(10.9%)이었으며 그밖에 퀴놀론계 10건(2.5%), 베타락탐억제제 억
    제제계 7건(1.7%), 메트로니다졸계 6건(1.5%), 아미노글라이코사이드계 2건(0.5%), 글라이코펩타이드계 1건(0.2%) 등이었다.
    항생제의 투여기간은 매우 다양하였다(범위 0-44일, 중간값 2일). 284건(70.6%)의 경우 수술 3일 이내에 예방적 항생제를 중단
    하였고, 117건(29.1%)에서는 4일 이상 항생제를 투여하였다. 투여한 예방적 항생제를 감염군과 비감염군으로 나누어 살펴보면
    1세대 세팔로스포린은 비감염군에서, 2세대 세팔로스포린의 경우는 감염군에서 더 많이 사용하였다(Table 1).

Ⅲ. 맺음말

   앞서 기술한 바와 같이 지금까지의 연구를 통해 국내에서 수행 중인 인공관절수술과 위절제술에 대한 전향적인 수술부위 감염감시 체계가 구축되었다. 아직 연구기간이 짧고 수술건수가 NNIS에 비해 많이 부족하다는 제한점이 있으나 고관절 및 슬관절 치환술, 위절제술의 국내 수술부위 감염률과 위험요인에 대한 분석이 체계적으로 이루어졌다는 점에��� 본 연구의 의미를 찾을 수 있다.
 또한 웹 시스템의 개발을 통해 해당 병원과 전체 참여병원의 감염률 비교가 가능하고, 전체 감염률과 함께 해당 병원의 성적을 동시에 외과의에게 환류할 수 있어 더욱 효과적으로 운영할 수 있었다. 추후 장기간의 국내 자료가 축적되면 그 추이를 더욱 확실히 알 수 있고 외국 자료와의 비교가 용이할 것이다.
 인공관절 치환술은 4개월간 총 610건으로 매월 35-85건의 수술이 이루어졌으며, NNIS 위험도(risk index)에 따른 점수가 고관절 치환술의 경우 수술건수 100건당 1.46(0점 0.65, 1점 2.80)으로 2006년의 1.32에 비해 약간의 상승을 보였지만, 슬관절 치환술의 경우는 0.61(0점 0.44, 1점 1.12)로 2006년의 KONIS-SSI 연구시 보였던 1.44보다 호전된 결과를 보이고 있다. 외국의 예에서도 감시 결과를 외과의와 담당 의료진에게 환류함으로써 수술부위 감염률을 개선시킬 수 있다고 보고하고 있는데 본 연구에서도 이러한 가능성을 찾았다고 할 수 있다. 즉, 독일의 감염감시체계인 KISS(Krankenhaus Infektions Surveillance System)는 2006년에 4년간의 감시결과를 보고하였는데 내용을 살펴보면, 첫해의 고관절 감염은 100건당 2.15, 슬관절 감염은 1.01이었고 해마다 감소 추세를 보여 4년째에는 각각 고관절감염 1.61, 슬관절 감염 0.94로 감소되는 것으로 나타났다[10]. 
 고관절수술에서 수술부위 감염의 위험요인을 분석한 결과, 수술 전 재원기간, 당뇨, 흡연이 감염과 관련이 있었다. 또한, NNIS 위험도(risk index) 점수가 높을수록 감염이 증가하는 양상을 보여 감염률에 뚜렷한 영향을 미침을 알 수 있다. 감염군과 비감염군에서 투여한 예방적 항생제를 살펴보면, 항생제의 종류에 따른 감염률의 차이를 관찰할 수는 없었으나 고관절치환술의 경우, 감염군에서 3세대 세팔로스포린을 투여한 경우가 더 많았고(P=0.086), 슬관절 치환술의 경우에는 감염군에서 예방적 항생제를 병합하여 투여한 경우가 통계적으로 유의하게 많았으나(P=0.042) 분석에 사용한 수술건수가 적어 보다 많은 수술을 대상으로 추적 관찰할 필요가 있다. 본 연구에서는 예방적 항생제가 수술부위 감염에 미치는 영향을 평가하기 위한 항목으로 항생제 사용행태를 지표로 도입하였으나 수술부위 감염에는 숙주 요인, 수술장 요인 등의 다른 여러 가지요인들이 복합적으로 작용한다. 더욱이 항생제의 영향만을 평가하기 위한 항생제의 종류, 투여기간, 투여시기 등에 대해 각 참여 기관의 표준화가 이루어지지 않았었기 때문에 본 연구 결과만으로 항생제 사용지침을 제안하는 것은 무리가 있을 것으로 생각된다.
 또한, 위절제술에 대한 수술부위 감염감시 체계는 아직 연구기간이 짧고 수술건수가 NNIS에 비해 많이 부족하여 제한점이 있다. 하지만 위절제술의 국내 수술부위 감염률과 위험요인에 대한 분석이 체계적으로 이루어졌다는 점에서 의미를 부여할 수 있다. 5개월간 시행한 국내 위절제술의 수술부위 감염률은 NNIS 위험도에 따라 100 수술건당 0-11.76(전체 3.93)이었다. 미국 NNIS에서 2004년도에 보고한 위절제술의 수술부위 감염률은 0.68-8.34(NNIS의 경우 전체 감염률은 따로 보고하지 않음)로 우리나라의 결과와 큰 차이를 보이지는 않았다[6]. 그러나 병원별로 이루어진 수술건수가 20-199건까지 약 10배의 차이를 보이고 있으므로 추후 장기간의 국내 자료가 축적된 후 유럽, 일본 등 다른 나라의 감시 결과와 비교할 수 있을 것으로 예상된다. 
 위절제술에서의 수술부위 감염의 위험요인을 분석한 결과, 수술상처의 상태(오염 또는 불결 상처), 복강경수술 여부, 응급수술, 수혈, 당뇨병 등이 수술부위 감염과 관련있는 지표였다. ASA 점수(3-5점)의 경우에 통계적인 유의성은 관찰되지 않았으나 감염군에서 3-5점에 해당하는 경우가 더 많았다. 미국의 경우 위절제술의 T75가 3시간으로 보고되어 있으나 우리나라의 경우 5시간으로 비교적 길었다[11]. 미국에 비해 전반적으로 긴 수술시간으로 인해 국내 자료에서는 통계적으로 유의한 차이를 관찰하지 못했던 것으로 생각된다. 그러나 NNIS 위험도에 따른 수술부위 감염률에서는 차이를 보여(P=0.035) 위절제술의 수술부위 감염 감시의 경우 국내에서도 미국의 지표인 NNIS 위험도를 도입하여 사용하는 것이 가능할 것으로 보인다.
 예방적 항생제의 경우 비감염군에서 1세대 세팔로스포린을 투여한 경우가 많았고 감염군에서는 2세대 세팔로스포린을 투여한 경우가 더 많았으며, 감염군에서 항생제를 보다 오래 투여하는 경우가 많았다. 감염군의 경우 비감염군에 비해 장기간동안 예방적 항생제를 투여한 것은 임상적으로 초기부터 수술부위 감염이 의심된 경우에서 결과적으로 항생제를 보다 오랜 시간 투여하였을 가능성도 있겠다. 특히 원인균이 밝혀진 수술부위 감염 사례의 경우, 모든 원인균주가 1세대 또는 2세대 세팔로스포린에 잘 듣지 않는 그람음성 막대균과 장알균이어서 향후 위절제술 후 발생하는 수술부위 감염의 흔한 원인균에 대한 더 많은 국내 자료를 수집하는 것이 시급하다고 하겠다. 그람음성균에 항균력이 있는 3세대 세팔로스포린을 예방적으로 투여한 경우도 감염군과 비감염군 사이에 유의한 차이를 보이지 않았고 3세대 세팔로스포린 투여군에서 오히려 E faecium, A. baumannii, P. aeruginosa, extended-spectrum β-lactamase 생성 Klebsiella spp., E. coli 등의 내성균에 의한 감염이 발생하여 위절제술에서 수술부위 감염을 예방하기 위해 3세대 세팔로스포린을 투여하는 것의 효과 여부에 대한 연구도 필요할 것으로 생각된다.
 결론적으로 본 연구를 통해 질병관리본부는 국내에서 인공관절삽입술과 위절제술에 대한 전향적인 수술부위 감염감시를 성공적으로 수행하였다. 또한 모든 자료를 입력, 관리, 분석할 수 있는 전산시스템(KONIS SSI module)을 개발하는 성과를 거두었다. 2007년 연구에서는 국내 수술부위 감염감시체계의 감시대상 수술이 인공관절삽입술과 위절제술이었으나 점차 대상 수술을 넓혀나가고 있다. 이와 함께 향후 보다 많은 병원의 참여를 유도한다면 국내 수술부위 감염 실태 파악 및 추이를 분석하고 국내 상황에 맞는 수술부위 감염의 위험요인 분석이 가능할 것으로 예상된다. 이를 위해서는 정부나 학회 차원의 적극적인 참여 유도와 외과 부문의 관심과 협조가 필수적이라 하겠다.

Ⅳ. 참고문헌
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 10. Brandt C, Sohr D, Behnke M, Daschner F. R?den H, Gastmeier P. Reduction of surgical site infection rates associated with active surveillance. Infect Control Hosp Epidemiol 27:1347?1351, 2006
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