국내 큐열 발생 현황

Q fever in Korea

 국립보건연구원 면역병리센터 인수공통감염팀   

Ⅰ. 들어가는 말
  큐열은 1937년 호주의 도축장 종사자에게서 발생한 의문(Query)의 열을 Derrick이 발견함으로써   처음 알려지게 되었다. 이 후 1938년 미국 몬타나주의 진드기에서 병원체인 리케치아를 분리함으로써 이에 공헌을 한 Cox와 Burnet의 이름을 따 Coxiella burnetii라고 명명되었다. C. burnetii는 열악한 조건의 환경에서도 수 주에서 수 개월 동안 생존이 가능하고 소를 포함한 양, 사슴, 고양이, 개 등의 가축뿐만 아니라 사람에게도 감염되어 인수공통감염증을 유발하는 병원균이다. 동물에서는 소, 양 등에서 유산을 일으킨다고 알려져 있으며 최근에는 고양이나 개 등에서 감염 사례가 보고되고 있다. 하지만 동물에서의 감염은 대부분 불현성 감염으로 진행되며, 혈액, 우유, 뇨, 분변, 유산 분비물 등은 병원체를   환경 중에 배출시켜 오염원으로 작용한다. 사람은 병원체에 감수성이 매우 높아 단일 병원체만으로도 감염이 가능하다. 사람의 감염 경로는 감염된 동물과의 직접 접촉에 의한 감염, 오염된 환경에서의 호흡기를 통한 감염 그리고 오염된 우유나 연치즈를 통하거나 보균 진드기에 물려 감염되기도 한다.
  큐열은 뉴질랜드와 같은 몇몇 국가를 제외하고는 전세계적으로 사람과 동물에서 발생이 보고되고 있다. 특히 사람에서의 감염사례는 주로 소나 양의 사육업자나 도축장 종사자, 육가공업자, 실험실 근무자들 사이에 발생하는데 대부분의 경우 산발적으로 발생한다. 그러나 가축에서의 큐열은 유행지역에서 지속적으로 발생되고 있으며, 가축 사육 지역에서는 집단발생이 일어나기도 한다.
 우리나라에서도 수의학 분야에서 소, 양 등의 항체 보유율 조사가 보고되어 있고, 항체양성을 보이는 젖소의 우유에서 병원체를 분리한 보고도 있다[1]. 감염학 분야에서도 발열성환자 중 특징적인 임상  증상 및 이화학적 소견 보고[2]와 원인불명 환자 및 결핵 의증자 중에서 항체 양성자가 조사되기도   했다[3,4]. 또한 급성 발열성 환자에서 C. burnetii의 혈청학적 조사 및 임상 확진 증례 보고도 이루어진 바 있다[3,5]. 2003년 박 등은 원인불명의 발열성 및 비정형성 폐렴 환자의 C. burnetii 항체 분포 특성을 보고한 바 있다[6]. 그 외에도 주민 항체가 분포 조사를 통하여 우리나라에도 C. burnetii 감염증 존재 가능성이 입증되었다[7,8]. 또한 2006년 김 등은 국내 젖소의 큐열 혈청유병률이 25.6% 이상이며 이러한 높은 혈청 유병률은 국내 가축에 큐열이 상당히 높은 수준으로 감염되어 있어 유산 등의 문제를 일으킬 수 있다고 보고 한 바 있다[9].
  급성 발열성 환자의 약 40% 이상이 원인 불명으로 진단되며 이중 일부가 큐열과 관련이 있을 것으로 시사되었으나 질환 자체의 비특이성, 임상의의 낮은 인지도, 고위험 병원체의 실험실 진단체계와 생물 안전 밀폐 실험실 미비 등 어려움으로 큐열 환자 발생에 대한 보고가 드물었다. 그러나 2003년부터   국립보건연구원이 신종 전염병 실험실 감시체계를 가동하면서 원인불명 발열성 환자와 임상적으로 유의한 증상을 나타내는 환자를 진단하게 되었으며, 2006년에 큐열을 4군 법정전염병으로 관리하게 되었다.  또한 브루셀라증과 함께 인수공통감염증으로서 의료기관 감시가 강화되어야 될 감염증으로 부각되었다.
  이 글에서는 2006년 이후 큐열에 합당한 임상적 증상을 나타내어 질병관리본부 실험실에서 진단된 24명에 대한 역학적 분석 및 실험실 진단 결과를 보고하고자 한다.

Ⅱ. 몸 말
 1. 큐열 발생 현황
 2006년 법정전염병 지정 이후 2006년 6명, 2007년 12명, 2008년 3월 말 현재 6명으로 모두 24명이 보고되었으며 3월(16.7%), 4월(8.3%), 5월(4.2%), 6월(20.8%)에 주로 발생 했다(Figure 1).

   이와 같은 결과는 24명의 큐열 환자가 통계학적 유의성을 보이기에는 부족하지만 2002년 정광돈 등의 보고[3]와 유사한 계절적 분포를 보여 준 것이다. 이는 봄과 초여름이 계절적으로 양을 비롯한 가축들이 새끼를 낳는 계절이며 이로 인해 주변 환경이 C. burnetii 로 오염되어 있을 가능성이 높을 것이라는  보고와도 유사한 결과였다[10].

 2. 지역별 큐열 발생 분포
 지역별로는 서울 2명(8.3%), 대구 5명(20.8%), 인천 1명(4.1%), 경기도 5명(20.8%), 강원도 1명(4.1%), 충청남도 1명(4.1%), 충청북도 1명(4.1%), 전라북도 2명(8.3%), 경상남도 5명(20.8%), 경상북도 1명(4.1%)으로 조사되었다(Figure 2). 

  큐열 환자의 지역별 분석 결과 뚜렷한 지역적 특성은 확인되지 않았으나 대도시와 인근 지역인 서울, 인천, 경기지역(33.3%)에서 가장 많이 보고되었으며 대구를 포함한 경북지역(25.0%), 경남지역(20.8%), 전북지역(8.3%)에서도 발생률이 높게 나타났다. 이와 같은 결과 역시 2002년 정광돈 등이 보고한 결과와 유사하다. 이상의 지역적 발생 분포로 볼 때  큐열 발생이 비록 산발적인 경향을 띄고 있지만, 우리나라에서 특히 영남지역, 경기 일원 등에 대한 정밀 역학조사가 필요하리라 사료된다.

 3. 큐열 환자의 성별, 연령별 분포
  성별 분포는 남성 23명(96%), 여성 1명(4%)으로 대부분이 남성이었으며 연령별 분포는 10대 1명(4.2%), 20대 3명(12.5%), 30대 2명(8.3%), 40대 6명(25.0%), 50대 6명(25.0%), 60대 4명(16.7%), 70대 2명(8.3%)으로 조사되었다. 이들 중 특히 경제활동 가능 연령인 30-60대가 75%로 대부분을   차지했다(Figure 3).

   이와 같은 결과를 통해 야외 활동의 기회가 상대적으로 높은 연령의 남성에서 감염 기회가 높다는 것을 추정할 수 있었다. 하지만 10대(4.2%)와 70대(8.3%)에서도 감염이 확인되어 개나 고양이 등과 같은  애완동물과의 접촉력을 가진 경우나 감염 동물과 직접 접촉이 없는 연령대의 사람에게도 감염이 이루어질 수 있음을 시사한다[11,12,13].

 4. 큐열의 직업별 분포
  직업별 분포는 고위험 직업군에 속하는 농축산업 종사자, 도축업 관련자 그리고 방역사 등이 7명(29.2%)으로 가장 많았다. 야외에서 작업하는 건축현장 작업자 2명(3.8%), 관광버스 기사(1명, 4.2%) 등 단순 노무직이 4명(16.7%)이었으며 무직이 6명(25.0%), 무응답이 4명(16.7%) 이었고 사무직 종사자(2명, 8.3%)와 학생(1명, 4.2%)도 조사 되었다(Figure 4).

  이는 이들 직업군들이 C. burnetii에 감염된 동물에 직접 접촉했거나 감염된 동물의 혈액, 뇨, 유산 분비물이 환경으로 배출되어 에어로졸화 된 후 야외에서 작업하는 사람들에게 감염원으로 작용하였을 가능성을 보여준다[10].

 5. 큐열 환자 임상 및 역학적 특성
  보고된 큐열 환자들에 대한 정밀 역학조사는 이루어지지 않았지만 대표적인 임상증상은 원인 불명의 발열 증상이었으며 간 비대종대, 육아종, 간염증상 등을 나타냈으며 복통, 설사, 피부발진, 가피 및 심내막염 증상을 보인 환자도 확인되었다. 역학적 연관성을 조사한 결과 24명의 큐열 환자 중 2명은 2007년에 시행된 방역사 및 도축장 종사자 등을 대상으로 한 인수공통감염증 감염실태조사에서 확인된 환자였으며, 염소 및 사슴사육업과 관련 있는 직업을 가진 사람과 육회 또는 사슴피를 섭취한 이력을 지닌 환자도 조사되었다. 그러나 감염위험 요소와는 상관이 없어 보이는 사무직 종사자나, 학생에서도 큐열 감염이 확인된 것은 큐열이 뚜렷한 직업력이나 노출력이 없는 사람에서도 발생할 수 있다는 것을 보여주며   이들에 대해서는 정밀 역학조사가 필요하다. C. burnetii에 감염된 큐열 환자들의 약 60%는 불현성   감염으로 나타나는데 급성 큐열의 경우 발열 기간이 보통 1-2주 정도이며 더 오래 지속되기도 한다.  대부분의 급성 큐열은 발열, 오한, 두통, 근육통, 전신 쇠약감, 인후통, 마른 기침, 구토, 설사 및 복통 등의 다양한 증상들이 발생할 수 있으며 간염이나 심근염, 위장염, 신사구체염, 뇌염, 무균성뇌막염 등의 증상이 합병될 수 있다. 이와 달리 만성 큐열은 일반적으로 증상이 6개월 이상 지속되며, 적절한 치료가 이루어지지 않을 경우 1-2% 사망률을 나타낸다. 특히 기저 질환을 가진 환자나 면역결핍 환자들은   만성 큐열로 진행할 가능성이 높고 대부분의 만성 큐열 환자들은 심내막염, 만성 혈관염 등의 증상을 나타낸다[14,15].

 6. 큐열 환자 항체가 분포
  2006년부터 2008년 3월까지 전국의 병·의원 및 임상검사 센터에서 의뢰된 급성 발열성 환자 및 큐열 의심 환자의 혈청 검체로 확진된 결과는 다음과 같다. 혈청학적 진단은 Coxiella burnetii Nine Mile (VR-165) 주를 세포 배양한 항원으로 미세간접면역형광항체법(Micro Indirect Immunofluorescence Antibody Analysis ; MIFA)으로 항체가를 측정했다. 확진된 큐열 환자 24명에 대한 혈청 항체가 분포를 조사한 결과 IgG는 1:32에서 1:4,096 이상, IgM은 1:16 미만에서 1:2,048 이상까지 다양하게 나타났다. 이들 중 IgG 항체가 1:512 이상 IgM 1:128 이상의 환자는 13명(54%), IgG 1:512 이상 IgM 1:128  미만의 환자는 9명(38%), IgG 1:512 미만 IgM 1:128 이상의 환자는 1명(4%), IgG 1:512 미만 IgM 1:16 이상-1:128 미만의 환자는 1명(4%)으로 조사되었다(Table 1).

  큐열은 비특이적 임상 증상과 세포배양, 동물 감염시험에 의한 균 분리의 어려움 때문에 혈청학적  시험에 의존하며, 간접면역형광항체법(IFA)이 표준시험법이다[16]. 큐열의 혈청학적 진단기준은 유행 정도에 따라 기준을 달리한다. 프랑스 마르세유 지역에서는 혈청 항체 기준을 1:50으로, 캐나다의 노바스코티아 주에서는 1:8로 정하고 있으며 스페인의 바르셀로나 지역에서는 1:40으로 설정하고 있다[13]. 가까운 일본에서�� 항체가 기준을 IgG 1:32 이상, IgM 1:16 이상으로 정하고 있으며 단일 혈청일 경우 큐열 양성 기준을 IgG 1:256, IgM 1:128로 정하고 있다[17].
  국내 큐열의 신고·보고기준에 의하면 균 분리, 임상 검체에서의 항원 및 유전자 검출된 경우와 회복기의 phase II 항원에 대한 IgG 항체가가 급성기의 항체가보다 4배 이상 증가한 경우 확진 환자로 판정하며, IgG 항체가가 1:256 이상 또는 IgM 항체가가 1:16 이상인 경우 의사환자로 판정한다. 상기의  기준은 2003년 박 등이 보고한 「원인불명 발열성 및 비정형성 폐렴 환자의 C. burnetii 항체 분포 특성」연구에서 조사대상 그룹 및 정상인 혈청의 항체가를 측정한 결과를 바탕으로 이루어졌다[6].
  실험실 진단에 따른 항체가를 기준으로 한 급성 큐열 기준은 phase II 항원에 대한 IgG 1:400 이상, IgM 1:100 이상이고, 만성 큐열은 anti-phase I 항원에 대한 IgG 1:800 이상이면 진단할 수 있다. 급성 큐열의 경우 phase II 항원에 대한 IgG 항체가가 감염 4-8주에 최고치를 나타내고 약 12개월 이상   지속되며 phase II 항원에 대한 IgM 항체가는 감염 4-8주에 최고치를 나타내다 점차 감소하여 12-14주(3-4개월) 후 1:50 이하로 감소한다[16,18].
  따라서 24명의 큐열 환자 항체가 분포별 그룹 중 III 그룹 (IgG 1:512 미만 IgM 1:128 이상)의 환자(4%)는 초기 감염환자일 가능성이 높으며 I 그룹(IgG 1:512 이상 IgM 1:128 이상)의 환자(54%)와    II 그룹(IgG 1:512 미만 IgM 1:128 미만) 환자(38%)는 급성 큐열 환자군으로 추정된다. 그러나  IV 그룹(IgG 1:512 미만 IgM 1:128 미만-1:16의 환자) 환자(4%)는 C. burnetii 에 노출된 적이 있는  기왕력 환자일 가능성이 매우 높아 보인다. 따라서 이들에 대한 만성 이행 가능성을 진단할 수 있는 anti-phase I 항체가의 추가 검토가 현재 이루어지고 있다.

Ⅲ. 맺음말

   이 글은 국내에서 큐열이 확진되어 신고된 결과를 분석한 큐열 발생 현황이다. 큐열 양성자 조사   결과, 특별한 치료 없이도 발병 1-2주 만에 발열증상 등이 저절로 호전되는 경우가 있어 환자 본인의 판단으로 퇴원했거나 적절한 치료를 받지 않고 퇴원한 환자가 많았던 것으로 조사 되었고 임상 경험이 많지 않은 현장에서의 진단이 쉽지 않았던 것으로 판단되었다. 또한 진단상의 어려움과 불현성 감염  때문에 대개의 경우 원인불명의 열이나 폐렴 등과 같은 유사한 임상증상을 나타내는 다른 질환으로   진단되었을 가능성도 높았을 것으로 판단된다.
  따라서 병·의원 등의 의료기관에서는 원인불명의 발열로 내원한 환자의 혈액학적 소견에서 간 손상 여부 및 간수치 이상 등을 면밀히 검토할 필요가 있으며 문진시 동물 접촉력이나 인수공통점염병의   역학적인 위험 요인과의 연관성을 고려할 필요가 있다. 아울러 특별한 직업력이나 과거력이 없는 경우에도 혈청학적 검사시 큐열 감별진단을 시행하는 것이 바람직하며 특히 만성 큐열로 진행할 가능성이 높은 면역결핍 환자와 기저질환이 있는 사람들 및 혈액배양 음성을 나타내는 심내막 환자들에 대한   추적 관찰에서 반드시 큐열을 고려하는 것이 바람직하다. 큐열이 단일 병원체만으로도 사람에게 직접적 영향을 미칠 수 있는 고위험 병원체인 점을 고려하여 큐열 현증환자 색출 및 예방 관리를 위한 전문가들의 관심이 필요하다. 특히 큐열이 인수공통감염질환이기 때문에 고려할 때 국내 가축들에 대한 유병률 조사와 역학적 특성을 조사하여 사람에게로의 감염을 예방하기 위한 수의 및 인의 분야에서의 공동대책 마련이 필요하다. 현재 질병관리본부에서는 큐열 확산 방지 및 조기진단을 위해 의료기관과의 협력체계 운영을 통해 큐열 환자 조기 발견에 노력하고 있으며 신속한 보고 체계를 통하여 질병감시에도 힘쓰고 있다. 또한 2007년부터 「인수공통감염증 감염실태조사」 사업에서 도축장 종사자 및 방역사를 대상으로 큐열 감염실태를 조사 중이며 「2008년 젖소 사육업자에 대한 감염실태 조사사업」이 계획되어 있다. 향후 큐열을 비롯한 인수공통감염증에 대한 수의 및 인의 분야의 공동 관리지침이 마련되어 보다 포괄적인 관리체계가 이루어져야 할 것이다.

Ⅳ. 참고문헌
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