최근 우리나라 A형간염 발생의 변화 양상

Changing patterns of hepatitis A virus infection in Korea

 질병관리본부 전염병대응센터 전염병관리팀   
한양대학교 의과대학 예방의학교실   

Ⅰ. 들어가는 말
  우리나라에서 어린이들에게 빈번하게 발생하던 A형간염은 1980대 이후 현저한 감소 상태를 유지하다가 1990년대 중반 이후 다시 발생이 증가하여 환자 보고가 꾸준히 증가하고 있다[1]. A형간염 바이러스(hepatitis A virus ; 이하 HAV)는 열과 산에 저항성이 강해 입을 통해 들어온 HAV는 위와 담도를 쉽게 통과하여 감염을 일으킨다. 이 바이러스는 분변으로 배출되고 자연 환경에서 생존력이 높아 오염된 음식과 식수에 의해서도 쉽게 전파된다.
 Figure 1은 1970년대 이후에 시행된 4개의 HAV 항체 양성률 조사 결과를 종합하여 도식화한 것으로 연령별 HAV 항체 양성률의 뚜렷한 변화를 볼 수 있다[1,2,3,4]. 10대에서의 HAV 항체 양성율은 1970년대 80% 이상으로 나타났지만, 이후 빠르게 감소하여 2007년도 조사에 의하면 20% 미만이었고, 20대에서의 항체 양성율도 20% 미만이었다. 이는 어린 연령에서의 A형간염 발생 감소로 인해 면역을 획득한 사람의 비율이 감소하였다는 것을 의미하는데,  1980년대 이후 이러한 A형간염 감소의 원인으로는 환경위생과 식품위생, 개인위생 향상에 의한 것으로 추정된다.

   이와 같은 사회경제적 상태의 개선에 따른 면역 상태의 연령대별 변화는 여러 나라에서 경험한 바 있다. 청소년과 청년층은 단체생활을 포함한 활발한 사회 활동으로 인해 HAV에 대한 노출 기회가 많아지게 되는데, 이 연령층에서의 HAV 감수성자 비율의 증가는 HAV 감염 증가로 나타나게 된다. 어린이에서는 현성 감염이 적지만, 연령 증가에 따라 현성 감염자와 합병증 발생 비율이 증가하는 A형 간염의 질병 특성 때문에 이러한 역학적 특성의 변화는 중요한 보건 문제가 된다[5].
 우리나라의 경우, A형간염은 2000년 이전에는 법정 전염병에 포함되어 있지 않았기 때문에 정확한 발생 규모를 파악할 수 없었다. 1998년 대한간학회의 조사보고에 의해 1997년 후반 이후 A형간염이 청소년과 청년층을 중심으로 빠르게 증가하는 것을 확인할 수 있었다[6]. 2000년에 A형간염이 지정전염병으로 포함된 이후, 2001년부터 질병관리본부에서 운영하고 있는 A형간염 표본감시체계 자료에 의하면 A형간염 신고가 지속적으로 증가하고 있고, 일부 지역에서는 집단 발병 사례들도 보고되었다[7]. 또한 앞으로도 지속적인 발생이 예상되어 대규모의 A형간염 집단 발병의 가능성도 배제할 수 없다[4].
 이에 본 연구에서는 질병관리본부의 A형간염 표본감시체계 신고 자료와 건강보험심사평가원의 A형간염 수진 자료들을 이용하여 발생 시기와 지역, 성별 및 연령별 A형간염 발생 양상과 변화 추이를 분석하고, 이를 토대로 A형간염 관리 대책을 제언하고자 하였다.

Ⅱ. 몸 말
   1. 방법
 1) A형간염 표본감시체계 자료
 질병관리본부 A형간염 표본감시체계 자료의 분석은 2001년 1월부터 2007년 12월 31일까지 A형 바이러스 간염 환자로 신고된 사례를 대상으로 진단일을 기준으로 분석하였다. 총 6,136건의 신고 건수 중 진단일이 누락된 1건의 경우와 2000년에 발생한 2건을 제외한 6,133건을 분석에 포함하였다.
 2) 건강보험심사평가원 자료
 건강보험심사평가원 자료 분석을 위하여 2002년 1월부터 2006년 12월까지 진료비 청구자료 중 주상병명 또는 부상병명이 A형 바이러스 간염 관련 상병명인 B15 또는 B15.0 또는 B15.9로 진료비가 청구된 80,866건을 1차 추출하였다. A형 바이러스 간염 신규 환자만이 분석에 포함되도록 하기 위하여 동일인이 2회 이상 청구한 경우는 가장 먼저 청구된 경우만을 분석에 포함시켜 최종 분석에 포함된 환자 수는 43,324명이었다. 통계청 인구통계 자료의 연도별, 지역별, 연령별 인구수를 분모로, 파악된 환자 수를 분자로 하여 발생률을 산출하였다. A형간염 표본감시체계 자료의 경우 신고 수가 적어 시·도별 발생 분포를 파악하였으나, 건강보험심사평가원자료의 경우 환자수가 충분하여 시·군·구별 분포도 파악하였다.
 3) 표본감시체계 신고건수와 건강보험심사평가원자료의 비교
 현재 바이러스성 간염 표본감시체계에서는 특수병원을 제외한 전국 병원급 의료기관을 표본감시 의료기관으로 지정하고 있으며, 참여하는 의료기관수는 2001년 709개에서 2007년 884개로 증가하였고, 참여 기관 중 신고하는 기관의 비율도 2001년 6.6%에서 2007년 17.4%로 꾸준하게 증가하였다(Table 1).

  2. 결과
 1) 연도별 표본감시체계 신고건수와 건강보험심사평가원 환자수와 발생률
 2001년 1월부터 2007년 12월까지 월별 표본감시체계 신고건수와 건강보험심사평가원 수진 자료의 환자수 변화를 보면, 두 자료 모두에서 지속적으로 환자 발생이 증가하는 양상을 볼 수 있다.
 표본감시체계의 경우 연간 환자 발생 증가가 건강보험심사평가원 자료의 경우보다 더 큰 것으로 나타났는데, 이는 Table 1에서 보는 바와 같이 표본감시체계 안정화에 따라 신고율이 증가하여 나타난 것으로 보인다. 건강보험심사평가원 자료에서도 2005년과 2006년에 환자 발생이 크게 증가한 것을 볼 수 있었다.
 건강보험심사평가원 자료의 연간 A형간염 환자수와 인구통계 자료를 이용하여 연간 환자 발생률을 추정해 본 결과, 2002년 인구 10만 명당 15.2명, 2005년 18.8명, 2006년 27.4명으로 증가하였다. A형간염의 발생 수준에 대한 국가별 분류는 발생률과 주요 발생 연령 등을 고려해 판단하므로, 건강보험심사평가원 자료를 이용한 발생률에 의하면 우리나라는 전세계의 중간 수준(intermediate endemicity)의 국가에 속한다고 할 수 있다(Table 2, Figure 2)[8].

 2) 월별 발생 추이
 표본감시체계 신고 자료와 건강보험심사평가원 자료의 월별 발생 추이는 두 자료 모두 유사한 양상을 보이고 있다. 2002년에는 4-6월, 2003년 1-4월, 2004년 6-7월, 2005년 5-8월, 그리고 2006년에도 5-7월에 신고 건수와 청구 건수가 가장 많았으며, 2007년에는 2월부터 5월까지 신고 건수가 가장 많았다. 계절별로 이른 봄에서 여름 사이에 발생률이 높았으나, 환자 발생이 가장 높은 달은 연도별로 일정한 양상을 보이지는 않았다(Figure 2).

 3) 연도별, 지역별 A형간염 신고 건수와 건강보험자료 발생률
 2006년 A형간염 표본감시체계의 신고 건수는 서울, 인천, 경기도가 전체 신고 환자의 88.2%를 차지했으며, 2007년에는 78.4%로 인구수를 고려하더라도 상대적으로 HAV 감염 발생 비율이 높았다. 통계청 인구통계 자료와 건강보험심사평가원의 자료를 이용하여 연도별 시·도별 발생률을 산출해 본 결과, 인천, 서울, 경기 순으로 발생률이 높은 것으로 나타났고 경상남도와 경상북도, 부산 등 영남 지역에서의 발생률이 가장 낮았다(Table 3).

 2003년에서 2006년 시·군·구별 A형간염 발생률은 지리정보체계(geographical information system) 분석 도구인 Mapwizard for excel 2007짋을 이용하여 분석하였다. 2003년도와 2004년도에는 인구 10만 명당 10명 이상 발생한 시·군·구가 서해안 지방 즉, 경인, 충남 및 호남지역에만 분포하였으나 2005년 이후 강원도와 영남 지역에서도 인구 10만 명당 10명 이상 발생하는 시·군·구가 늘어나는 양상을 보였다. 같은 시·도 내에서도 초기에는 해안에 위치한 시·군·구에서 환자 발생이 높았으나, 시간이 경과함에 따라 내륙 지역으로 확산해 가는 양상을 볼 수 있었다(Figure 3).

 4) 연도별 성별, 연령별 표본감시체계 신고 건수와 건강보험자료 발생률
 A형간염의 성별 발생은 일반적으로 남자가 여자에 비해 발생률이 높은 것으로 알려져 있다. 2001년부터 2007년까지의 표본감시체계 자료를 분석했을 때 남여의 발생 비율은 1.36:1이었다. 건강보험심사평가원 자료에서의 남여별 발생률도 2005년도 1.2:1, 2006년도 1.3:1로 비슷한 분포를 나타냈다.
 연령별로는 2001-2007년의 표본감시체계 신고 건수에서 20대가 2,782명(45.3%), 30대는 2,042명(33.3%)으로 20대와 30대가 차지하는 비율이 78.6%이었다. 2002-2007년까지 건강보험심사평가원의 자료에서도 20대의 발생률이 가장 높고 30대가 두 번째로 높았다. 1996년 7월부터 1998년 6월까지 전국의 500병상 이상 병원을 대상으로 anti-HAV 양성인 환자 1,439명를 대상으로 한 연구에서 가장 많이 발생했던 연령층은 20대였지만, 10대가 두 번째로 높았던 결과와 비교할 때, 우리나라에서도 HAV 감염 발생의 주 연령층이 높아지고 있음을 확인할 수 있다(Figure 4).

Ⅲ. 맺음말

  우리나라 10-30대 연령군의 A형간염 항체 양성률은 1980년대 이후로 계속 낮아져 2007년에는 10-20대 연령군의 항체 양성률이 20% 미만으로 떨어졌다. 이는 청소년과 청년층이 HAV 감염의 감수성 집단이며 이 연령층이 단체생활을 포함한 다양한 사회 활동을 경험한다는 점에서 산발적 혹은 집단 발병의 위험에 노출될 수 있음을 의미한다.
 질병관리본부 표본감시체계 자료에 의하면 2000년대에 들어와 HAV 감염으로 인한 환자 발생이 증가하는 양상을 보였고, 건강보험심사평가원 자료를 이용한 발생률 추정 결과 2002년 10만 명당 15.2명에서 2006년 27.4명으로 A형간염 환자가 증가하였다. 또한 1990년대 ��료와 비교할 때 우리나라에서 환자가 HAV 발생의 주 연령층이 높아지는 경향을 확인할 수 있었다. 이와 같은 자료를 종합하여 볼 때, 우리나라의 A형 간염 발생률 수준은 전세계적으로 중간 수준(intermediate endemicity)의 국가에 속한다고 평가할 수 있다. 시·도별로 발생 수준을 살펴보면 인천, 서울, 경기 순으로 발생률이 높았으나, 점차 호남과 영남 지역으로 확산되고 같은 시·도 내에서는 해안지역에서 내륙지역으로 확산되는 경향을 보였다.
 HAV는 성인에게 감염되는 경우 현성 감염의 비율이 높아지고 합병증 발생도 증가하여 40대가 되면 치명률이 2%로 높아지고, 60대가 되면 4%까지 높아진다[9]. 지난 30년간 A형간염 항체 양성률의 변화 추이를 고려해 볼 때 앞으로도 A형간염의 발생은 계속되고, 발생 연령층이 지속적으로 높아질 것으로 예상되어 체계적인 대비가 필요하다고 판단된다.
 우리나라의 A형간염 표본감시체계는 2001년도에 시작되어 아직 초기 단계이므로 감시체계에 대한 인지도와 참여도를 높이고, 발생 사례에 대한 철저한 역학조사를 시행하여 감염원과 감염경로를 파악하여 근본적인 대책을 강화할 필요가 있다. 2007년도에 5개 병원에서 진단된 222명의 A형 간염 환자를 대상으로 시행한 환자-대조군 연구에 의하면 날 음식 섭취와 해외 여행이 위험요인으로 분석되었다[10]. 따라서 식품위생관리체계를 강화하고, 위생적인 조리와 개인위생 실천을 위한 지침 등을 개발하며, A형간염의 감염위험 국가를 방문하는 사람들을 위한 예방 지침서를 개발하여 교육하고 홍보하는 등의 전략사업 수행이 요구된다. 또한 향후 보다 대규모의 연구사업을 추진하여 HAV 감염에 대한 위험요인을 확인하고 장기적인 예방관리정책을 수립하는 것이 필요하다. A형간염 예방접종과 관련된 접근 방법으로는 고위험군 예방접종과 폭로 후 예방접종, 1-2세 연령의 예방접종을 고려할 수 있으나 각 예방접종 전략별로 비용-편익 분석을 통해 우리나라 실정에 맞는 예방접종 대상군을 결정해야 할 것이다.

Ⅳ. 참고문헌
 1. 김종현, 강진한, 이수영, 최현아, 김행미, 서경 등. 국내 A형간염 항체 양성률에 대한 연구. 대한간학회지. 2007;13(3s):27.
 2. 홍원선, 김정용. 서울지역에 있어서의 A형간염 및 B형 간염 바이러스 감염에 관한 혈청역학적 조사. 대한내과학회지. 1982;25(1):19-26.
 3. 임동석, 조규혜, 김학철. 1989년 전북 서북부지역에서의 A형 바이러스성 간염의 역학적 조사. 대한내과학회지. 1992;43(1):57-65.
 4. 이경일, 송기헌, 강진한. 1996년 대전 지역에서의 A형간염에 대한 혈청역학적 연구. 소아과. 1998;41(1):53-59.
 5. Bell PB.  Global epidemiology of hepatitis A: implications for control strategies. 10th International Symposium on Viral Hepatitis and Liver
     Disease. 2002
 6. 최보율. 한국의 바이러스 간염 현황과 관리. 한양대학교 지역사회보건연구소 국제심포지엄 자료집. 1998
 7. 질병관리본부. 공주 A형간염 유행. CDMR. 2004;15:206-212.
 8. Hadler SC, Viral Hepatitis and Liver Disease, Baltimore;Wiliams & Wilkins.1991.
 9. WHO. International travel and health. 2008
 10. 질병관리본부. 한양대학교. A형간염의 예방관리 전략 모색을 위한 역학적 현황분석 연구 보고서. 2008. 4.