2004-2007 안과전염병표본감시체계 운영결과 분석

Overview of ophthalmologic sentinel surveillance system, 2004-2007

 질병관리본부 전염병대응센터 전염병감시팀   
감염병센터 간염폴리오바이러스팀, 인플루엔자바이러스팀   

Ⅰ. 들어가는 말
 전염성 안과질환의 공중보건학적 중요성이 대두되면서 질병관리본부에서는 2002년부터 대한안과학회, 대한안과개원의협의회 등과 안과 전염병 감시체계 구축의 필요성에 대해 논의하였으며 그 결과, 2003년 8월부터 안과전염병 표본감시체계(Ophthalmologic Sentinel Surveillance System)를 본격적으로 운영하기 시작하였다.
 안과전염병 표본감시체계(http://dis.kdca.go.kr/ophthal)에서는 유행성각결막염(epidemic keratoconjunctivitis, ; 이하 EKC)과 급성출혈성결막염(acute hemorrhagic conjunctivitis ; 이하 AHC)이 주요 감시 대상 질환이며, 담당의사가 표본감시 의료기관에 방문한 해당 환자 수를 주간 단위로 질병관리본부에 보고하는 방식으로 운영되고 있다. 2008년 5월 현재 전국 안과 개원의의 약 7.0%에 해당되는 80개 안과 의원들이 참여하고 있으며, 이와 같은 과정을 통해 수집된 자료는 질병관리본부 전염병감시팀에 의해 전국적인 안과 전염병 발생 추세에 대한 역학적 자료로 만들어져 환류되고 있다.
 유행성각결막염은 1955년 Jawetz가 아데노바이러스(adenovirus)를 분리함으로써 그 원인이 밝혀졌는데, 우리나라에서는 주로 아데노바이러스 8형과 37형이 분리되고 있다. 반면 아폴로눈병이라고 알려져 있는 급성출혈성결막염은 주로 피코르나바이러스(Picornavirus) 군의 엔테로바이러스(enterovirus) 70형과 1970년 싱가포르에서 처음 분리된 콕사키바이러스(coxachievirus) A24var형에 의해 발생되며[1-7], 우리나라는 주로 후자의 경우가 많다. 엔테로바이러스 70형과 콕사키바이러스 A24var형에 의한 안과 질환은 증상은 비슷하지만 콕사키바이러스 A24var형의 경우에서 보다 대규모 유행을 일으키는 특징을 보인다. 우리나라에서도 2002년 콕사키바이러스 A24var형 감염에 의한 급성출혈성결막염 환자의 대규모 발생으로 인해[5], 전국적으로 약 15%의 학교가 같은 해 8월과 9월 사이에 휴교조치를 취한 적이 있으며, 2003년과 2007년에도 산발성 유행이 있었다.
 유행성각결막염과 급성출혈성결막염은 심각한 후유증을 남기지는 않지만 역학적 특성상 잠복기가 짧고 전염성이 매우 커서 감수성이 높은 인구집단에 유입될 경우 신속한 전파차단을 위해 출석 통제 등과 같은 격리조치가 필요하게 될 뿐만 아니라 의료 비용부담 또한 적지 않다. 2006년 건강보험통계연보에 의하면 한 해 동안 결막염(H10-H13)으로 진료를 받은 환자 수는 약 428만 명으로 1,200억원 규모의 의료비용이 지출되었다[8].
 이 글에서는 2004년부터 2007년까지 안과전염병 표본감시체계를 통해 수집된 자료를 중심으로 안과 전염병 발생의 역학적 특성을 살펴보고, 또한 학교전염병 표본감시체계1)에서의 결막염 환자 발생 현황을 통해 학령기 아동과 청소년에서의 안과 전염병 발생 양상과의 연관성을 살펴보고자 한다.

Ⅱ. 몸 말
   1. 유행성각결막염 발생 현황
  2004년에서 2007년까지 유행성각결막염(EKC)으로 표본의료기관을 방문한 주간 평균 환자수(cases/week/ sentinel)는 2004년 기관 당 12.1명에서 2007년 15.8명으로 해마다 증가하는 양상을 보인다(Table 1).

 유행성각결막염(EKC)은 주로 5월 말부터 서서히 증가하다가 7월부터 급격히 증가해 8-9월에 정점을 보이고, 10월경부터는 감소하는 유행 곡선을 보이는데 이와 같은 양상은 2004년부터 2007년까지의 4년간 유사하게 관찰되었다. 최고 유행의 정점(peak)을 연도별로 보면, 기관 당 주간 평균 환자 수가 2004년에 30.2명, 2005년 28.3명, 2006년 45.7명이었으며, 2007년에는 65.2명으로 점차 유행 곡선의 정점이 높아지는 양상을 보였다(Figure 1).

 지난 4년 동안 발생한 환자의 연령별 구성은 9세 이하가 16.2-18.3%, 10-19세가 19.6-30.8%, 20-29세가 10.4-13.5%, 30-39세가 14.5-18.5%, 40-49세가 11.5-12.3%, 50-59세가 7.8-9.0%, 60세 이상이 8.6-10.6%로 10대가 가장 많았고, 다음으로 9세 미만 연령층에서 환자가 많이 발생하였다. 이를 유행시기와 비유행시기로 구분해보면, 비유행시기에는 발생 연령대가 비교적 고른 발생분포를 보이는 반면, 유행시기에는 전체 발생환자의 30.0%가 10-19세 연령군에서 발생함으로써 학령기 아동 및 청소년에서의 집단발생 현상이 뚜렷하였다(P<0.05). 유행 시기에 10-19세 연령군의 환자수가 급증하는 원인은 여름철 물놀이를 통한 감염이 개학 이후 학교에서의 단체생활로 인해 급속히 확산되는 현상일 것으로 추정된다(Table 2, Figure 2).

 지역별로는 전남지역의 기관당 주간 평균 환자수가 2004-2006년에 13명 수준에서 2007년 46.9명으로 증가하여 가장 높은 증가를 나타냈고, 광주, 제주 등을 포함한 호남권역의 발생이 전국 평균보다 높았다. 영남권에서는 울산의 기관당 주간 평균 환자수가 2004년 21.0명에서 2007년 39.5명으로 가장 많이 증가하였다(Table 3).  안과전염병의 시기적·지역적 발생을 종합 분석해보면 해마다 제주를 포함한 남부지역에서 유행이 먼저 시작되어 북쪽으로 확산되는 경향을 나타낸다. 이는 남부지역이 고온다습한 여름철 환경에 시기적으로 먼저 노출됨으로써 질병 발생이 먼저 시작되는 것으로 추정된다(Figure 3).

 2. 급성출혈성결막염 발생 현황
 급성출혈성결막염(AHC)으로 표본의료기관을 방문한 주간 평균 환자수(cases/week/ sentinel)는 2004년 기관당 4.3명에서 2005년 1.8명으로 감소하다가 다시 증가하여 2007년에는 9.1명으로 나타났다(Table 4).

 2004년부터 2007년까지 4년간의 급성출혈성결막염 발생 현황을 분석해보면 유행성각결막염과 마찬가지로 주로 7-8월경부터 증가하기 시작하여 9월에 정점을 갖는 계절적 특징을 보인다. 유행성각결막염이 통상적으로 25-29주부터 41주까지 지속되는 유행 양상을 보이는데 비해 급성출혈성결막염의 경우는 이보다 다소 늦은 29-33주부터 41주까지 발생이 증가하는 것을 관찰할 수 있다.
 연도별로 유행의 정점(peak)을 보면, 기관당 주간 평균 환자 수가 2004년 27.3명, 2005년 11.3명, 2006년 59.9명, 2007년 98.5명 수준으로 2005년 이후 유행 곡선의 정점(peak)이 지속적으로 높아지는 경향을 보인다(Figure 4).

 2004-2007년 4년간의 급성출혈성결막염의 연령별 발생 현황을 살펴보면 9세 이하가 14.0-19.7%, 10-19세 27.6-45.2%, 20-29세 6.6-11.2%, 30-39세 11.9-20.7%, 40-49세 9.8-13.0%, 50-59세 4.7-7.4%, 60세 이상은 5.2-9.0%로 나타나, 10-19세 연령층에서 가장 발생이 많았고, 다음으로는 9세 미만 연령층에서 환자가 가장 많아 유행성각결막염에서의 연령별 발생 양상과 유사하였다(Table 5).

급성출혈성결막염의 연령별 발생 현황을 유행시기와 비유행시기별로 구분해 본 결과, 유행시기에는 10-19세 연령군이 차지하는 비율이 41.3%로 증가하여 10-19세 연령층에서의 유행이 유행성각결막염에 비해 더욱 두드러지게 나타났다(Figure 5).

 급성출혈성결막염(AHC)의 연도별, 지역별 발생 분포를 보면 2004년과 2005년에는 제주의 기관당 주간 평균 환자 수(cases/week/sentinel)가 각각 11.1명, 6.7명으로 타 지역에 비해 높았고 2006년에는 울산(31.1명), 경남(23.6명), 광주(10.0명)가  타 지역에 비해 상대적으로 높았다(Table 6). 2007년에는 울산 41.6명, 충남 18.7명, 경북과 경남 모두 13.5명으로 높은 발생을 보임으로써 제주와 영남권 등 남부 지역에서의 발생이 높았으며, 유행성각결막염에서처럼 남부지역에서 유행이 먼저 시작되어 북쪽으로 확산되는 경향을 나타내었다(Figure 6).

 3. 안과전염병 표본감시체계와 학교전염병 표본감시체계 결과 비교
 안과전염병 표본감시로 보고된 유행성각결막염과 급성출혈성결막염의 발생을 학교전염병 표본감시에서의 결막염 발생 양상과 비교한 결과, 2005-2007년간 각 연도별 학교전염병 표본감시에서의 결막염 발생 증가 시점이 안과전염병 표본감시의 최고 발생시점보다 약 10주 빠른 것으로 나타났다(Figure 7,8). 이는 유행성 눈병의 최다 발생 연령군이 10대 청소년이며, 학교에서의 단체생활을 중심으로 학령기 아동 및 청소년층에서 유행이 먼저 발생하고 이후 다른 연령층으로 확산되는 역학적 특성을 재확인 할 수 있다.

 
 4. 안과전염병표본감시 실험실 분석 결과
 2002-2003년에 국내에서 발생한 급성출혈성결막염의 원인 바이러스는 콕사키바이러스 A24형이었으며(Park et al, 2006), 유행성각결막염은 아데노바이러스 8형이었다. 2007년 9-10월 사이 안과전염병 표본감시기관 중 서울, 경기, 인천 등의 10개 표본감시기관을 대상으로 총 96건의 검체를 수거하여 원인 바이러스 검사를 실시한 결과, 43건의 바이러스를 분리할 수 있었다. 분리된 전체 바이러스 중에는 콕사키바이러스 A24형이 22건(51.2%)으로 가장 많았고, 그 다음으로는 아데노바이러스 8형 12건(27.9%), 37형 8건(18.6%), 그리고 3형이 1건(2.3%)으로 확인되었다.
 2007년 유행성각결막염의 원인 바이러스는 아데노바이러스 8형과 37형이 가장 많이 분리되었으며, 인두결막열(pharyngoconjucntival fever)의 주요 병원체인 3형도 확인할 수 있었다. 아데노바이러스 8형은 매우 다양한 유전형이 존재하는 것으로 알려져 있으며 국내에서 유행하는 것으로 확인된 아데노바이러스 8형은 일본에서 유행하는 바이러스의 유전형과 유사한 것으로 보고되고 있다.
 2007년에 분리된 급성출혈성결막염의 원인바이러스인 콕사키바이러스 A24형과 2002년-2003년에 분리된 바이러스 그룹 간에 큰 차이를 보이지는 않았다. 국내에서 분리되는 콕사키바이러스 A24형은 싱가포르 등 아시아에서 분리된 콕사키바이러스 A24형과 계통도상에서는 구별되며 아시아 분리주 등에서 진화된 것으로 추정된다[9].

                                                           
 1) 학교전염병표본감시체계는 지정된 표본학교를 중심으로 각 학교의 보건교사가 매주7개의 표본 해당전염병으로 인한 결석자
     현황을 질병관리본부 전염병감시팀에 보고하는 방식으로 운영되고 있음. 본 감시체계는 2001년 10월부터 운영하고 있으며
     2008년 6월 현재 전국에서 223개 학교가 참여하고 있음.
  
 

Ⅲ. 맺음말

  안과전염병 표본감시체계를 통해 신고된 자료의 분석 내용을 종합해 보면, 유행성각결막염과 급성출혈성결막염은 대부분 늦여름인 8-9월경에 집중적으로 유행하는 계절적 특징을 보이는 것을 확인할 수 있었다. 또한 유행성각결막염의 경우는 비록 낮은 수준이지만 유행기간을 제외하고도 연중 일정수준에서 고른 환자 발생 분포를 보였다. 연령 분포는 유행성각결막염과 급성출혈성결막염 모두 10-19세의 청소년 연령층에서 발생 빈도가 가장 높았고, 지역적으로는 일부 지역을 제외하면 공통적으로 호남, 영남 지역 등 남부 권역에서 먼저 유행이 시작된 후 기타 지역으로 확산되는 양상을 보인다.
 안과전염병 표본감시체계에서 나타나는 유행 시점이 학교전염병 표본감시체계에서의 결막염 유행 시점보다 약 10주 정도 늦은 것으로 볼 때, 학령기 아동과 청소년에서의 눈병 유행이 점차 다른 연령층으로의 확산을 통해 전국적인 유행을 일으키는 것으로 추정할 수 있다. 그러므로 비록 법정 전염병은 아니지만 지역 보건 당국이나 학교에서의 유행성 눈병 발생에 대한 정확한 정보 환류와 유행 인지에 의한 신속한 예방 조치가 대유행 차단의 관건이 될 수 있다.
 최근 우리나라에서는 2002년 대유행을 초래했던 콕사키바이러스 A24var형이 가장 많이 분리되고 있는데, 이 같은 사실은 이 바이러스의 특성상 공중보건학적 대처가 적절치 못하다면 언제든지 대규모 유행이 일어날 가능성이 있다는 것을 의미하겠다. 안과전염병은 역학적 특성상 잠복기가 짧고 주로 직접 접촉에 의해서 신속히 전파되는 특징이 있으며 학령기에서의 결석과 직장인의 결근 등 사회경제적 손실을 초래할 수 있으므로 효과적인 공중보건학적 관리를 위해 지속적인 감시와 예방 조치가 무엇보다도 중요하다. 특히 여름철의 수영장 등 위락시설, 병원감염, 가족 내 감염 등과 같은 매개 감염원들에 대한 철저한 관리와 더불어 단체생활을 하는 학생들에 대한 손씻기, 위생관련 예절 등 개인 예방수칙 준수에 대한 정기적인 보건교육이 보다 강화될 필요가 있다.

Ⅳ. 참고문헌
 1. Lim KH, Yin-Murphy M. 1971. An epidemic of conjunctivitis in Singapore in 1970. Singapore Med J 4:119-127.
 2. Lin KH, Wang HL, Sheu NM, Huang WL, Chen CW, Yang CS, Takeda N, Kato N, Miyamura K, Yamazaki S. 1993. Molecular epidemiology of a
     variant of coxsackievirus A24 in Taiwan: Two epidemics caused by phylogenetically distinct viruses from 1985 to 1989. J Clin Microbiol
     31:1160-1166.
 3. Mirkovic RR, Schmidt NJ, Yin-Murphy M, Melnick JL. 1974. Enterovirus etiology of the 1970 Singapore epidemic of acute conjunctivitis.
     Intervirology 4:119-127.
 4. Miyamura K, Yamashita K, Takeda N, Ogino T, Utagawa E, Yamazaki S, Fukumura K, Uehara T, Shinjo N. 1988. The first epidemic of acute
     hemorrhagic conjunctivitis due to a coxsackievirus A24 variant in Okinawa, Japan, in 1985-1986. Jpn J Med Sci Biol 41:158-174.
 5. Oh MD, Park S, Choi Y, Kim H, Lee K, Park W, Yoo Y, Kim EC, Choe K. 2003. Acute hemorrhagic conjunctivitis caused by coxsackievirus A24
     variant, South Korea, 2002. Emerg Infect Dis 9:1010-1012.
 6. Park KS, Lee KB, Lee JW, Yeo SG, Lee SH, Cheon DS, Choi WY, Ahn JB, Kim SH, Jee YM. 2006. Acute hemorrhagic conjunctivitis epidemic
     caused by coxsackievirus A24 variants in Korea during 2002-2003. J Med Virol 78:91-97.
 7. Yin-Murphy M, Baharuddin-Ishak XX, Phoon MC, Chow VT. 1986. A recent epidemic of Coxsackievirus type A24 acute haemorrhagic
     conjunctivitis in Singapore. Br J Ophthalmol 70:869-873.
 8. 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원. 2006 건강보험통계연보. 2007.
 9. Ghazzali O, Chua KB, Ng KP, Hooi PS, Pallansch MA, Oberste MS, Chua KH, Mak JW. 2003. An outbreak of acute haemorrhagic conjunctivitis
     in Melaka, Malaysia. Singapore Med J 44:511-516.