지역사회 중심의 알레르기 질환 예방관리 전략
- 초등학교 학생들을 대상으로 한 천식친화학교 시범사업을 중심으로-

Community based strategies for prevention and management of allergic disease
: Focused on pilot project of asthma friendly school

 질병관리본부 질병예방센터 만성병조사팀   
중앙대학교 의과대학 예방의학교실   

Ⅰ. 들어가는 말
 2001년 국민건강영양조사에 따르면 천식, 만성비염과 아토피성 피부염은 치아우식증(충치)을 제외하면 우리나라 어린이 및 청소년 연령층에서 가장 흔한 만성질환이다[1]. 대한소아알레르기학회가 소아알레르기질환의 유병률 추이에 대해 발표한 자료에 따르면 소아천식은 1995년 8.7%, 2000년 9.4%, 2005년 7.6%, 아토피피부염은 각각 19.7%, 27.5%, 29.2%이며 알레르기성 비염은 각각 16.8%, 22.0%, 26.4%인 것으로 나타났다[2]. 즉 이러한 알레르기질환들이 계속 증가하는 것으로 보고되고 있다. 천식의 사회적 비용은 2조 1천억-4조 1천억 원이며 이는 국내총생산(GDP)의 0.26%-0.52%를 차지할 정도로 질병부담이 큰 것으로 나타났다[3]. 또한 같은 대기 환경(오존) 조건에서는 저소득층에서의 천식악화 위험(천식 입원 위험도)이 더 증가하여 천식증상으로 인한 저소득층의 응급실 이용률이 더 높았다[4]. 그러므로 저소득층의 천식에 대한 적정관리가 더 시급하다. 따라서 국가차원의 물리적 환경, 환자관리 등 다양한 영역에서의 관련 연구와 정책적 개입이 필요한 실정이다.
 이 연구는 호주, 미국, 영국 등에서 실시하고 있는 천식친화학교(Asthma Friendly School) 프로그램을 한국 실정에 맞게 개발하고 어린이들의 주된 활동공간인 초등학교를 대상으로 시범운영함으로써 지역사회 수준에서의 아토피ㆍ천식 예방관리를 위한 전략을 개발하는 것을 목적으로 하고 있다. 선진국에서의 학교 기반 천식 관리활동은 1994년 호주에서 최초로 시작되었다. 천식친화학교 프로그램을 통하여 교사 및 학생들에게 천식에 관한 교육을 제공하고 적절한 관리시스템을 제공함으로써 천식학생들의 예후를 개선하고 사회경제적 비용을 감소시켰으며 이후 이러한 학교 기반의 천식 관리활동은 미국, 영국 등에서 활발히 전개되고 있다.

Ⅱ. 몸 말
   1. 연구내용 및 방법
  이 연구는 효과적인 지역사회 아토피ㆍ천식 예방 및 관리 전략을 개발하기 위하여 알레르기 질환 중 세계적으로 비교적 연구나 프로그램이 잘 개발되어 있는 천식질환을 우선 대상으로 하였다. 구체적인 연구내용으로는 첫째, 미국 CDC가 제시한 효과적인 지역사회 기반 천식관리 프로그램의 72개 연구결과[5]와 호주의 천식친화학교 프로그램에 대한 체계적인 검토를 통해 천식의 효과적인 예방 및 관리를 위한 지역사회 기반의 프로그램을 검토하였다. 둘째, 브레인스토밍과 합의기법을 활용하여 천식알레르기 임상전문가, 예방의학자, 공중보건행정가로 구성된 전문가들과 함께 각 프로그램에 대해 체계적으로 검토한 결과를 토대로 우리나라 실정에 맞는 천식친화학교 프로그램을 개발, 시범적용하였다. 셋째, 특히 건강수준이나 건강관리가 불리한 저소득층 환아에 대해서는 보건소 방문보건요원을 통한 사례관리 프로그램을 개발하여 수행하였다.

  2. 연구 결과
 1) 효과적인 지역사회 기반의 천식 예방 및 관리프로그램에 대한 체계적 검토
 천식 예방 및 관리프로그램의 핵심요소는 진료 가이드라인에 근거한 진료서비스 제공과 자가관리능력 향상을 위한 교육을 포괄적으로 제공하는 것이다. Table 1은 프로그램의 대상에 따라 개입이 이루어지는 환경을 분류해 놓은 것이다. 성인 천식환자의 경우에는 의사의 진료실이나 병원 응급실, 입원실 등에서 관리 프로그램이 제공된 반면, 어린이 천식환자의 경우에는 의사의 진료실과 가정에서 이루어지는 경우가 많았다. 가정에서 이루어지는 프로그램의 경우, 진료와 투약 서비스는 의료기관을 방문하여 제공받는 반면, 교육과 상담 서비스는 주로 간호사 등이 가정을 방문하여 제공한다.
 임상진료는 종합병원의 천식알레르기 전문의나 소정의 교육을 받은 일차진료의가 담당하며 대부분 진료 가이드라인에 의거하여 수행하였다. 자가관리 능력 향상을 위한 교육이나 상담은 주로 해당기관의 간호사가 소정의 교육을 받고 수행하였다.
 자가관리 능력의 교육내용으로는 천식에 대한 이해, 투약법, 흡입기 및 최대호흡기측정법, 천식다이어리 작성법, 천식행동계획, 집안환경관리법(금연, 침구커버사용 등) 등이었다. 교육방식은 중등도 및 중증의 천식환아를 대상으로 일대일 혹은 소규모 환자단위로 이루어졌으며 교육시간은 초기 최소 2시간에서 10시간의 교육이 오프라인으로 이루어졌고 이후에 전화나 방문상담이 프로그램에 따라 추가되는 경우도 있었다. 효과지표는 개입 후 입원횟수나 응급실 방문횟수가 가장 많았으며, 일반적인 투약만 한 대조군과 투약 및 교육이 동시에 이루어진 경우를 비교한 것으로 대부분의 연구에서 통계적으로 유의하게 후자의 경우가 더 효과가 있었다.

 2) 한국형 천식친화학교 프로그램
 (1) 프로그램 수행과정
 a. 시범학교 선정(2007년 9월)
 도심지역으로 경기도 광명시의 한 초등학교와 농촌지역으로 여주군의 읍내와 농가지역의 각각 한 개 초등학교를 시범학교로 선정하였다.
 b. 관리대상자 선정(2007년 11월)
 알레르기질환 역학조사에 사용했던 ISAAC 등의 설문지를 이용하여, 관리대상자를 선정하기 위한 첫 번째 단계에 해당하는 스크리닝(screening) 설문조사를 수행하였다. 이 중 천식으로 의심되는 학생들에 대한 확진검사를 위하여 메타콜린 유발검사, 폐기능검사, 흡입항원 11가지에 대한 피부단자시험을 실시하였고 검사결과지는 개별적으로 통보하였다. 광명시의 한 개 초등학교에서 설문지에 응답한 사람은 1,300명(95.9%)이었으며, 응답자 중 125명(9.6%)이 천식의심환자였고, 이 중 120명이 확진검사를 받아 최종 93명(6.8%)이 천식으로 확진되었다. 여주는 두 개 초등학교의 설문지 응답률이 96.6%이었으며, 설문에 응한 2,181명 중 125명(5.7%)이 천식의심환자였고, 이 중 110명이 확진검사를 받아 최종적으로 48명(2.2%)이 확진되었다.
 c. 관리방법교육(2007년 12월-2008년 1월)
 시범학교 보건교사와 담임교사에 대하여 각각 4시간과 1시간 동안 교육을 실시하였다. 세 개 학교의 보건교사에 대해서는 천식에 대한 이해부터 벤톨린 사용법 등 포괄적인 교육을 실시하였고 참석률은 100%이었다. 담임교사 교육은 주로 천식에 대한 이해와 관리의 중요성에 집중되었고 교육 참석률은 46.1%이었다. 학부모와 환아에 대한 교육은 각 학교에서 1회씩 집단교육형태로 이루어졌으며, 천식으로 진단받은 환아 학부모의 참석률은 40.9%이었으며, 천식에 대한 이해와 자가관리기술에 대한 교육을 2시간에 걸쳐 진행하였다.
 교내 천식활동으로는 응급키트 비치, 관련 포스터 부착, 천식 및 알레르기 환아 정보기록지를 비치하는 것이었으며, 응급상황을 대비하여 지역 내 응급의료기관과 의뢰시스템을 구축하였다. 응급의뢰시스템 구축은 보건소의 지원을 받았다.
 d. 프로그램 평가
 단기적인 평가로는 연구진 및 사업관계자와 중요집단(focus group) 토의를 통하여 사업과정 전반에 대한 평가를 수행하였으며, 확진된 아동의 학부모들을 대상으로 사업에 대한 만족도 조사를 실시하였다. 프로그램의 효과평가를 위하여 담임교사 및 환아 학부모의 인지도, 환아의 삶의 질 평가를 사업 전에 이미 시행하였고 사업 후 평가는 2008년 11월에 수행할 예정이다.
 (2) 프로그램 수행과정 및 만족도 평가
 보건소 및 초등학교 관계자, 그리고 연구진들 간에 1차 사업수행 과정에 대한 토론이 이루어졌다. 수행과정에 대한 개선점으로는 설문지 문항이 너무 많고, 사전홍보가 부족했고, 단기간 무리하게 진행되었으며 발견된 아이들에 대한 관리가 더 강화되어야 한다는 의견이 제시되었다. 사업의 효과는 조기환자 발견, 환아 및 학부모, 학교관계자들의 천식에 대한 인지도 향상이었다. 전국 사업으로 확대하기 위해서는 사업수행계획이 매년 3월에 각 학교에 제출되어야 하고 아이들 눈높이에 맞는 교육자료가 개발되어야 하며 보건교사에 대한 인센티브와 더불어 담임교사의 업무량을 최소화하는 것이 좋다는 의견이 있었다. 천식환아 학부모의 프로그램에 대한 만족도는 도움이 되었다고 응답한 경우가 122명 중 105명(86.1%)이었으며 천식친화학교의 필요성에 대해서는 111명(91.0%)이 필요하다고 응답하였다.

 3) 저소득층 천식환아 방문보건프로그램
 천식으로 확진 받은 환아 중 저소득층의 경우는 보건소 방문보건사업을 통한 사례관리를 실시하였다. 각 지역별로 증상이 가벼워 교육만 필요한 군과 증상이 심하여 투약과 교육이 필요한 군의 두 종류 사례관리를 실시하였다. 사례관리는 초기 평가와 방문보건간호사에 의한 가정 및 전화방문을 한달에 1회씩 3회 실시한 후 4개월째 최종 평가하는 것으로 구성되었다. 이 프로그램의 목적은 환아 및 가족들의 천식에 대한 인지도 향상, 자가관리 능력향상, 증상완화 등에 있다. 초기 평가와 마지막 평가에는 천식알레르기 전문의가 참여하여 임상적 측면에서의 평가활동을 수행하며, 방문간호사는 자가관리능력 향상을 위해 지식과 기술을 반복적으로 제공하고 가르치게 된다.

Ⅲ. 맺음말

  안과전염병 표본감시체계를 통해 신고된 자료의 분석 내용을 종합해 보면, 유행성각결막염과 급성출혈성결막염은 대부분 늦여름인 8-9월경에 집중적으로 유행하는 계절적 특징을 보이는 것을 확인할 수 있었다. 또한 유행성각결막염의 경우는 비록 낮은 수준이지만 유행기간을 제외하고도 연중 일정수준에서 고른 환자 발생 분포를 보였다. 연령 분포는 유행성각결막염과 급성출혈성결막염 모두 10-19세의 청소년 연령층에서 발생 빈도가 가장 높았고, 지역적으로는 일부 지역을 제외하면 공통적으로 호남, 영남 지역 등 남부 권역에서 먼저 유행이 시작된 후 기타 지역으로 확산되는 양상을 보인다.
 안과전염병 표본감시체계에서 나타나는 유행 시점이 학교전염병 표본감시체계에서의 결막염 유행 시점보다 약 10주 정도 늦은 것으로 볼 때, 학령기 아동과 청소년에서의 눈병 유행이 점차 다른 연령층으로의 확산을 통해 전국적인 유행을 일으키는 것으로 추정할 수 있다. 그러므로 비록 법정 전염병은 아니지만 지역 보건 당국이나 학교에서의 유행성 눈병 발생에 대한 정확한 정보 환류와 유행 인지에 의한 신속한 예방 조치가 대유행 차단의 관건이 될 수 있다.
 최근 우리나라에서는 2002년 대유행을 초래했던 콕사키바이러스 A24var형이 가장 많이 분리되고 있는데, 이 같은 사실은 이 바이러스의 특성상 공중보건학적 대처가 적절치 못하다면 언제든지 대규모 유행이 일어날 가능성이 있다는 것을 의미하겠다. 안과전염병은 역학적 특성상 잠복기가 짧고 주로 직접 접촉에 의해서 신속히 전파되는 특징이 있으며 학령기에서의 결석과 직장인의 결근 등 사회경제적 손실을 초래할 수 있으므로 효과적인 공중보건학적 관리를 위해 지속적인 감시와 예방 조치가 무엇보다도 중요하다. 특히 여름철의 수영장 등 위락시설, 병원감염, 가족 내 감염 등과 같은 매개 감염원들에 대한 철저한 관리와 더불어 단체생활을 하는 학생들에 대한 손씻기, 위생관련 예절 등 개인 예방수칙 준수에 대한 정기적인 보건교육이 보다 강화될 필요가 있다.

Ⅳ. 참고문헌
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