한국의 해외유입 뎅기열의 역학적 특성

Imported dengue cases in Korea

 질병관리본부 전염병대응센터 역학조사팀   

Ⅰ. 들어가는 말
  뎅기열은 황열바이러스, 웨스트나일바이러스와 함께 Flavivirus속(genus)에 속하는 뎅기바이러스로 인해 발병하는 급성열성질환으로, 네 가지 혈청형(DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4)이 존재한다. 주요 매개체인 열대숲모기(Aedes. aegypti) 뿐만 아니라 A.albopictus, A.polynensiensis, A.alboscutellaris 등의 매개모기에 의해서 감염된 후 매개체들은 주로 주간에 사람을 무는 것으로 알려져 있다[1,2,3]. 뎅기바이러스는 ‘A.aegypti-인간-A.aegypti’의 생활환을 유지하며, 전파 방식은 A.aegypti가 발열기의 뎅기열 환자를 무는 경우 그 모기가 감염되어 8-12일의 잠복기를 거쳐 다른 비감염자에게 전파시키는 것이다. 감수성자가 뎅기바이러스에 감염된 A.aegypti에 노출된 경우 잠복기는 3-14일(평균 4-7일)이며, 주요 증상은 발열, 두통, 근육통, 출혈성 경향, 피부 병변 등이다[1,4,5,6]. WHO의 뎅기열 분류에 따르면 뎅기바이러스 감염증은 임상경과에 따라 고열, 발진, 백혈구 감소증과 혈소판 감소증을 동반하는 뎅기열(Dengue Fever ; DF)과 이에 출혈이 동반되면서 순환장애를 나타내는 뎅기출혈열(Dengue Hemorrhagic Fever ; DHF)로 구분된다[6]. 그리고 저혈압성 쇽을 동반하는 뎅기출혈열은 뎅기쇽증후군(Dengue Shock Syndrome, DSS)으로 구분한다[6]. 또한 뎅기열에 이차 감염되면 뎅기출혈열이나 뎅기쇽증후군 등 더욱 심한 경과를 나타내는 것으로 알려져 있다.
 뎅기열은 1779년과 1780년 아시아, 아프리카, 북아메리카 지역에서 뎅기열로 추정되는 유행이 처음으로 보고되었고, 최근 수년간 전세계적으로 중요한 감염 질환의 하나로 부각되고 있다[1,5].
 현재는 전 세계 인구의 약 40%가 뎅기바이러스의 감염 위험에 노출되어 있고, 50만명의 뎅기출혈열과 뎅기쇽증후군을 포함해서 매년 약 5천만명의 뎅기바이러스 감염자가 발생하고 있는 것으로 추정된다[7]. 주요 유행지역은 매개체인 A. aegypti의 분포에 따라 아열대 및 열대 지역인 동남아시아, 남태평양, 아프리카, 아메리카이다[3]. 이 중 한국인의 주요 여행지인 동남아시아는 뎅기열의 최대 유행지이고, 뎅기바이러스의 4가지 혈청형이 동시에 유행하고 있어 뎅기출혈열이나 뎅기쇽증후군의 발생 위험 또한 높은 지역이다[1,8].
 우리나라 전염병감시통계에 의하면 현재까지 뎅기열의 국내 발생 보고 사례는 현재까지 없었다. 그러나 2001년 6건의 해외유입 사례가 보고된 이래 계속 증가하여 2007년에는 97건이 보고되었다. 뎅기열 유행 지역으로의 해외여행, 해외거주, 취업, 유학 등의 국제 교류 증가로 향후 한국인의 해외유입 뎅기열 감염자는 더욱 증가할 것으로 예상된다[8,9]. 또한 온난화 등 기후변화에 따른 매개체 및 서식지의 확대로 인해 뎅기열의 해외 유입 증가는 물론, 국내 발생 가능성도 배제할 수 없다.

Ⅱ. 몸 말
  1. 조사대상 및 방법
  2003년부터 2007년까지 질병관리본부에 보고된 뎅기열 사례 중 혈청 검사에서 뎅기바이러스 항체 양성으로 판명된 169건의 사례조사서를 분석하였다. 인구학적 특성, 임상특성과 해외여행 지역 및 목적은 169건의 사례조사서 분석 결과이며, 해외여행자 수의 변화와 뎅기열 변화(Figure 1)는 전염병감시통계에 의한 보고건과 한국관광공사의 출국자 통계를 분석한 것이다.

  2. 연구결과
  1) 인구학적 특성
 성별 분포는 남자 106명(62.7%), 여자 63명(37.3%)이었고, 연령별 분포는 20대 미만 13명(7.7%), 20대 56명(33.1%), 30대 42명(24.9%), 40대 36명(21.3%), 50대 16명(9.5%), 60대 이상 6명(3.6%)으로 평균 연령은 34.7세(범위10-68세)로 나타났다(Table 1).

 2) 임상특성
 뎅기열 증상이 시작된 날부터 혈청 검사로 진단 받은 날까지의 소요 기간은 평균 6.48일(중앙값 5일)이었고, 연도별로 2005년 4일, 2006년 6일, 2007년 5일이 소요되었다. 진단소요일이 49일로 최장 기간을 보인 환자는 캄보디아에서 봉사활동 중 뎅기바이러스에 감염되었으나, 현지병원에서 진단하지 못하여 한국 귀국 후 질병관리본부에서 확진한 사례였다. 
 주요 임상증상은 발열, 근육통, 오한, 두통, 발진, 발한 순으로 나타났고, 기타 증상에는 설사, 구토, 오심, 기침, 출혈, 몸살과 안구통이 있었다. 검사실 소견으로는 백혈구 수 평균이 3,603㎣이고, 이중 4,000㎣ 미만 68건(65.4%), 4,000㎣ 이상 36건(34.6%)이었으며, 혈소판 수 평균은 133,000㎣ 이었고, WHO의 뎅기출혈열 진단 기준에 속하는 100,000㎣ 미만인 경우가 41건(39.8%)이었다. 혈액응고 시간을 나타내는 PT(prothrombin time)는 평균 18.9초(범위 0.88-199초)이고, 정상범위에 비해 연장된 경우는 14건(20.6%)이었고, aPTT(activated partial thromboplastin time)는 평균 41.2초, 정상범위 보다 연장된 사례는 36건(67.9%)이었다. 간기능 수치인 AST(aspartate aminotransferase)와 ALT(alanine aminotransferase)의 평균은 각각 111.1 IU/L, 91.7 IU/L 이었다. 정상범위보다 높은 AST를 보인 경우는 84건(93.3%)이고, ALT는 46건(50.9%)이었다. 그리고 3건에서 비장비대(splenomegaly)를 동반하였다(Table 2). 

 3) 해외여행 특성과 뎅기열
(1) 해외여행자 수의 변화
 우리나라의 해외여행자 수는 1989년 해외여행 자유화 이래 급격히 증가하여, 1988년 725,176명에서 2007년 13,324,977명으로 국민 4명 중 1명은 해외여행을 하는 시대가 되었다. 해외여행 증가와 더불어 뎅기열 감염지역인 주요 13개국으로 출국한 전체 한국인 여행자 수는 2001년 2,361,936명에서 2002년 3,066,820명, 2003년 2,897,100명, 2004년 4,122,533명, 2005년 4,893,162명, 2006년 5,262,092명으로 증가하였다. 이와 유사하게 보고된 뎅기열 해외유입건도 2001년 6건에서 2002년 9건, 2003년 14건, 2004년 16건, 2005년 34건, 2006년 35건으로 증가하는 양상을 보인다(Figure 1).

(2) 해외여행 지역 및 목적
 2003년부터 2007년까지 뎅기열 환자들의 방문 국가는 15개국이었으며, 브라질에서의 감염 1례를 제외하면 모두 아시아 지역이었다. 연도별로 보면 2003년 5개국, 2004년 3개국, 2005년 7개국, 2006년 9개국, 2007년 11개국이었다. 추정 감염 국가는 필리핀 62건(36.7%), 캄보디아 22건(13.05), 태국 18건(10.7%), 인도네시아 21건(12.4%), 인도 13건(7.7%), 베트남 8건(4.7%), 방글라데시 5건(3.0%), 미얀마 3건(1.8%), 중국 3건(1.8%), 라오스 2건(1.2%), 말레이시아, 싱가포르 각 2건(1.2%), 브라질, 네팔, 몰디브 각 1건(0.6%) 순이었다(Table 3). 뎅기열이 토착화된 국가를 단기로 여러 차례 방문하여 감염지역을 추정할 수 없는 사례가 2007년에 5건이 있었다. 방문 목적은 여행 79명(46.7%), 출장 25명(14.8%), 자원봉사활동 10명(5.9%), 선교활동 9명(5.3%), 체류 7명(4.1%), 유학 5명(3.0%)으로 나타났다(Table 3).

Ⅲ. 맺음말

 한국의 뎅기열은 2001년 처음으로 6건의 해외유입 사례가 보고된 이후 점차 증가하여 2007년에는 97건이 보고되었다. 전체 발생 중 남성(62.7%)의 비율이 여성에 비해 높았으며, 연령 분포는 20대(33.1%)가 가장 높았고, 다음이 30대(24.9%)이었다(Table 1). 이는 젊은 남성의 업무상 혹은 비업무상 여행이 많기 때문인 것으로 추정할 수 있다. 그러나 최근 40-50대의 감염자도 빠르게 증가하고 있어 전반적인 증가 양상을 보이고 있다.
 뎅기열 증상을 보인 이후 뎅기바이러스 감염 확진을 받기까지 소요된 시간의 중앙값은 5일이었고, 대부분의 사례에서 일주일 이내 확진을 받는 것으로 나타났으나, 장기간 소요된 경우는 39일과 49일도 있었다(Table 2). PAHO(Pan American Health Organization)에 따르면 뎅기열에 의한 IgM 항체(Anti-dengue immunoglobulin M)는 발병 5일째 80%, 6일에서 10일째 93-99%가 나타나기 시작하여 약 90일까지 양성으로 나올 수 있다[1]. 우리나라 뎅기열 환자에서의 주요 임상 증상은 발열, 근육통, 오한, 두통, 발진, 오한의 순으로 나타났다. 이는 뎅기열의 주 증상으로 알려져 있는 2-7일간의 발열, 심한 두통, 근육통, 관절통과 일치한다[12]. 또한 뎅기열 환자에서는 백혈구 감소와 혈소판 감소, 간 효소 수치의 증가, 저혈압, 프로트롬빈 시간 연장, 출혈 경향, 점상출혈, 잇몸출혈 등이 나타날 수 있는데 본 연구에서도 백혈구 수치가 정상치 보다 낮은 사례가 65.4%였고, 혈소판이 100,000㎣ 미만인 사례가 49.8%이었다. 일부 보고에 의하면 뎅기열로 확진된 환자의 34%에서 혈소판 감소가 있었다[1]. 간효소 수치가 정상 보다 높은 경우가 AST 93.3%, ALT 59.9%로 나타났다. 혈액응고 시간은 PT가 연장된 경우 20.6%, aPTT가 연장된 경우가 67.9% 이었다. 
 한국의 해외여행자수는 1989년 해외여행 자유화 이래 급격히 증가하였고, 뎅기열 토착 지역으로의 여행자수의 증가는 뎅기열의 해외 유입 증가에 기여한 것으로 추정되며 이에 대한 심도 있는 분석이 필요할 것이다. 뎅기열이 감염된 여행 지역은 브라질의 1례를 제외하고는 모두 아시아 국가였다. 뎅기열 환자들의 방문국은 필리핀, 캄보디아, 태국, 인도네시아, 인도, 베트남, 방글라데시, 미얀마, 중국, 라오스, 말레이시아, 싱가포르, 브라질, 네팔, 몰디브 순이었다. 여행목적으로는 여행이 가장 많았고, 다음으로 출장, 자원봉사활동, 선교활동, 체류, 유학으로 나타났다(Table 3). 그러므로 여행자 및 출장자들의 관리와 장기로 체류하는 자원봉사자, 선교자, 체류자 등의 관리가 중요함을 알 수 있다. 뎅기열 주요 감염지역은 한국인의 인기 여행 지역과 대부분 유사하다. 여행자 수는 적으나 뎅기열 감염은 상대적으로 높게 나타나는 지역은 필리핀, 캄보디아, 인도, 방글라데시, 미얀마 등이었다. 한편 태국과 베트남, 싱가포르, 말레이시아는 여행자 수에 비해서는 뎅기열 감염이 적은 것으로 나타났다. 이에 따라 여행자들의 여행 전 교육 및 감염자의 향후 관리에 여행국의 뎅기열 감염위험도의 고려가 필요할 것으로 사료된다.
 뎅기열은 네 가지 혈청형(DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4)을 가지고 있고 이에 따라 서로 다른 혈청형의 바이러스에 의해 이차감염 될 경우 좀더 심한 임상경과를 가지는 뎅기출혈열이나 뎅기쇽증후군를 일으킬 수 있다. 뎅기열은 동일 혈청형에 한번 감염되면 평생 면역이 생기나, 다른 혈청형에 이차감염이 되면 뎅기출혈열이나 뎅기쇽증후군 등 더욱 심한 경과를 나타낸다. 또한 일차감염 후 이차감염까지 시간이 길수록 더욱 심한 경과를 밟는 것으로 알려져 있다. 그러나 해외에서 유입된 뎅기열의 경우에는 해당 위험지역에 지속적으로 거주하지 않으므로 상대적으로 이차감염의 빈도가 적어 뎅기출혈열, 뎅기쇽증후군의 발생이 적고 이에 따라 좀더 경한 경과��� 보인다. 그러나 현재까지 모든 환자들에 대한 혈청형 검사가 이루어지지 않고 있어 뎅기열, 뎅기출혈열, 뎅기쇽증후군으로 구분할 수 없었다. 따라서 향후 이에 대한 보완을 통해 한번 뎅기열에 감염된 환자가 이차감염되어 중증의 뎅기출혈열, 뎅기쇽증후군으로 이환되지 않도록 예방 관리할 수 있는 조치를 고려해야 할 것이다. 이와 더불어 태국, 필리핀, 인도네시아, 말레이시아 등은 여러 뎅기 혈청형이 존재하는 것으로 알려져 있으므로 기존 감염자의 이들 국가 여행시 이차감염에 대한 주의 및 당부가 필요할 것으로 사료된다.
 그리고 국내에서도 뎅기열 매개체인 A.albopictus가 발견되고 있다는 보고가 있으므로, 향후 뎅기열 환자가 더욱 증가한다면 이들 매개체를 통한 국내의 뎅기열 토착화 가능성도 무시할 수 없는 상황이다. 이와 더불어 기후변화로 인해 모기서식지도 증가할 수 있을 것이다. 그러므로 급증하는 출국자 및 입국자, 외국 체류자, 선교 및 봉사 활동자들의 뎅기열 예방 및 관리 교육 자료의 개발, 환자-대조군 연구를 통한 뎅기열 감염의 과학적 요인 분석 및 혈청학적 분석을 근거로 환자를 관리하는 실험실 감시체계가 강화될 수 있는 방안을 강구해야 할 것이다.

Ⅳ. 참고문헌
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 2. 질병관리본부, 한국인의 뎅기열 감염실태와 역학적 상황, CDMR, 14:1-7, 2003
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