우리나라 B형간염 관리 성과

Achieving the regional goal of the hepatitis B control in Korea

 질병관리본부 질병예방센터 예방접종관리팀   

Ⅰ. 들어가는 말
  B형간염은 아직까지 우리나라의 주요 보건 문제 중 하나이다. 우리나라의 간 질환으로 인한 사망률은 2004년 인구 10만 명당 22.6명(남자 34명, 여자 11.1명), 2005년 22.5명(남자 33.8명, 여자 11.2명), 그리고 2006년에는 22.4명(남자 33.9명, 여자 10.9명)이었다[1].
 B형간염 예방접종은 모든 영아를 대상으로 출생시, 생후 1개월, 생후 6개월의 3회 접종을 권장하고 있다. 1985년부터 고위험군을 대상으로 B형간염 예방접종을 권고하였고, 전염병예방법에 따라 1995년부터는 국가예방접종사업의 일환으로 모든 영유아를 대상으로 예방접종을 권고하고 있다. B형간염 표면항원(HBsAg) 양성률은 1980년대 약 7.25%에서 백신 도입 이후인 2001년 4.38%, 이어 2005년에는 3.7%로 감소하였다[2,3,4].   
 또한 정부에서는 2002년부터 민간의료기관과 공동으로 B형간염 수직감염 예방사업(Hepatitis B Perinatal Transmission Prevention Program)을 통해 예방처치 및 검사에 대한 비용을 전액 지원하고 있다.
 우리나라는 1) B형간염 접종률을 95% 이상으로 유지하기 위한 국가예방접종사업의 강화, 2) 만성 B형간염을 감소시키기 위한 수직감염의 예방, 3) B형간염 감시체계 강화 등을 국가 B형간염 관리를 위한 주요전략으로 삼고 있다.

Ⅱ. 몸 말
  1. 국가 예방접종 사업
 우리나라는 B형간염 백신이 도입되기 전까지 B형간염 감염률이 매우 높은 지역이었다. 그러나 1983년 국내에서 자체 생산된 혈장유래 백신이 처음 허가되어, 1984-1985년 전 국민을 대상으로 B형간염 예방접종을 권장한 결과 이 시기동안 약 6백만 명의 사람들이 예방접종을 실시하였다. 1985년 이후, 국가에서는 모든 영유아와 어린이들을 주요 대상으로 B형간염 예방접종을 권고하는 정책을 시행하였고, 이후 임산부를 대상으로 하는 B형간염 산전검사와 영유아 예방접종을 보건소에서 무료로 제공하기 시작하였다[5]. 국가에서는 예방접종률을 95% 이상으로 향상시키기 위해 1995년 전염병예방법을 개정하여 B형간염을 국가예방접종 대상 전염병에 포함하였다.
 우리나라의 B형간염 예방접종 일정은 출생시, 생후 1개월, 생후 6개월의 3회접종으로 첫 번째 접종은 생후 24시간 이내에 시행할 것을 권장하고 있다. 또한 5년마다 권장했던 추가접종일정은 1997년 이후 더 이상 권장하지 않고 있다.

 2. B형간염 수직감염 예방
 우리나라 B형간염의 주요 전파경로는 수직감염이다. 전국 12개 병원을 대상으로 1990년부터 1995년까지 6년간 후향적으로 조사한 결과, 조사대상 산모의 HBsAg 양성률은 평균 3.4%이었으며, 이중 HBeAg 양성률은 22.5%에 달하였다[6]. 그러나 2005년에 조사한 산모의 HBsAg 양성률은 3.2%로 감소하였다[7].
 2000년 7월 국민건강보험법 개정으로 산모의 B형간염 검사가 요양급여항목에 포함되었으며, 2003년 연간 분만건수가 100건 이상인 병원을 대상으로 설문조사를 실시한 결과, 조사기관의 99.7% 이상에서 임산부에 대한 HBsAg 검사를 1회 이상 실시하였다. 다음 Table 1에서는 조사 의료기관의 B형간염 검사현황에 대한 자료를 보여준다.

 B형간염 수직감염을 예방하기 위한 전략으로 모든 아동에게 출생 24시간 이내 B형간염 1차접종을 실시하도록 권장하였으며 그 결과, 2007년 예방접종등록프로그램에 등록된 신생아 중 94.6%가 퇴원전(출생 5일 이내) 접종을 실시한 것으로 조사되었다(질병관리본부 예방접종등록자료). B형간염 산모로부터 태어난 신생아에게 예방처치를 시행할 경우 95%까지 예방이 가능하다고 알려져 있다. 이러한 예방가능성과 효과성에 근거하여 정부와 의료계가 공동으로 「B형간염 수직감염 예방사업」을 시행하기로 결정하고 2002년 7월부터 B형간염 산모로부터 출생하는 신생아(외국인 포함)에게 면역글로불린과 예방접종 비용 및 B형간염 항원·항체 검사비용을 국가에서 전액 지원하는 사업을 추진하고 있으며, 이 사업의 수행절차는 Figure 1과 같다.

 국가에서는 B형간염 예방접종수첩을 의료기관에 배포하고, 의료기관에서는 B형간염 산모에게 B형간염 수직감염 사업 참여를 권장하고 무료 쿠폰이 담긴 수첩을 배포한다. 수첩에는 출생시 면역글로불린과 3회의 예방접종, 9-15개월에 실시하는 항원항체검사 무료쿠폰을 포함되어 있다.
 의료기관은 출산 전에 B형간염 항원양성자로 확인된 산모의 출산시 아기에게 면역글로불린과 예방접종을 실시한 후 접종쿠폰과 산모의 항원검사결과지를 보건소로 송부하며 관할 보건소에서는 의료기관에 비용을 지불한다. 대상자의 등록 자료는 보건소와 시·도를 거쳐 질병관리본부 데이터베이스로 전송되며 대상자에 대한 추구관리와 표준접종일정을 안내하는데 이용된다.
 이 프로그램은 2006년까지 전국 251개 보건소와 4천여 개의 민간의료기관이 참여하고 있으며, 사업 참여율(신규 등록자수/B형간염 산모로부터 출생한 아동의 추정수)은 2003년 89%, 2004년 96%, 2005년 97%에서 2006년 98%로 꾸준히 증가하고 있다. 산모의 HBsAg 양성률 3.4%를 고려할 때 2002년 7월부터 2006년까지 추정 대상자수는 71,620명이며 동 기간에 사업에 참여한 신규 등록자는 65,143명으로 참여율은 Table 2와 같다. 이러한 높은 참여율은 사업의 성공적 수행을 말해주는 것이라 하겠다.

 B형간염 수직감염 예방사업에서 출생아에 대한 B형간염 항원과 항체 검사는 생후 9-15개월에 실시하고 있으며, 민간검사기관에서 실시한 검사의 98.6%는 효소면역검사(Enzyme immunoassay ;이하 EIA), 화학발광면역측정법(Chemiluminescent immunoassay ; CIA, Electrochemiluninescence ; ECLICA)같은 정확도가 높은 정밀검사로 시행되었다[8]. 전체 등록자 중 검사를 실시했던 29,338명 가운데 24,935명(85%)에서 항체가 형성되었으며 예방처치에도 불구하고 1,004명(3.4%)이 항원 양성자로 발견되었다. 그러나 1회의 추가접종으로 항체가 형성되지 않았던 3,279명(11.2%) 중 2,951명(92%)이 항체를 획득하였다.

 3. B형간염 감시체계
 B형간염(급성 B형간염, 산모 B형간염 및 주산기 B형간염)은 ‘전염병감시체계(National Notifiable Disease Surveillance System)’를 통해 신고해야 하는 법정 전염병으로 B형간염의 발생 추이를 이해하고자 2001년부터 환자 발생 자료를 신고받기 시작하였다. B형간염 신고대상 표본감시의료기관은 의료법상 병원급 이상의 의료기관에 대해 질병관리본부장이 시·도지사의 추천을 받아 지정하고 있다.
 2006년에는 860개 의료기관이 지정(병원급 의료기관의 약 72%에 해당)되었으며 이 중 130개 의료기관에서 1,211명의 급성 B형간염 환자를 보고하였다. 2001년부터 2006년까지 이 감시체계를 통해 보고된 자료를 분석해보면 점차 보고사례가 증가하고 있는 것으로 보이나 B형간염을 신고하는 표본감시의료기관 또한 2003년 이후 지속적으로 증가하는 양상을 나타내고 있다(Table 3).

 4. 면역도 조사 사업
1) 국민건강영양조사
 국민건강영양조사는 국민건강증진법 제16조를 근거로 하여 1998년도에 제1기 조사가 이루어졌으며 주기적으로 국민의 전반적인 건강과 영양 상태 및 그 추이에 대한 대표성과 신뢰성 있는 통계 산출을 위해 전국 단위의 조사로 진행되고 있다[9].
 2005년 국민건강영양조사의 1차 추출단위(primary sampling unit)인 표본조사구 추출방식은 층화집락계통추출법이다. 표본 배분을 위해서 행정구역(동/읍면)과 주거종류(아파트/일반주택)를 기준으로 층화한 후에 각 층의 모집단 조사구 수에 비례하도록 배분한 후 계통추출법으로 표본조사구를 추출하였고, 각 표본조사구에서는 계통추출방식으로 20-26가구씩 표본가구를 선정하였다. 건강면접조사를 완료한 가구는 3,990가구 이며, 검진조사를 완료한 가구는 3,900 가구이다. 검진조사는 2005년 4월 13일부터 6월 18일까지 약 10주에 걸쳐 실시하였다.
 임상검사기관 담당자는 매일 검진조사 완료 시점에 검진장소를 직접 방문하여 검체를 수거한 후 반드시 냉장상태를 유지하여 당일 중앙 검사기관으로 수송하도록 하였고, 당일 수거된 검체는 24시간 이내 분석을 시행하였다. B형간염 항원은 Elecsys-2010(로슈)을 이용하여 ECLIA 검사방법으로 분석하였으며, 임상검사과정 정도관리는 검사기관 내부 및 외부 정도관리평가, 검사실 질 관리 평가 등을 실시하였고, 정도관리팀이 사전예고 없이 임상검사기관을 방문하여 무작위로 선정한 100개의 검체를 분석한 후, 임상검사기관의 분석결과와 비교하였다.
 표본설계는 2000년 인구주택총조사에 기반하여 이루어졌기 때문에 전국의 대표성 있는 자료를 위해 실제인구와 표본 인구의 분포 차이를 고려하여 2005년 인구를 기준으로 연령보정과 가중치를 부여하였다. 최종 추출단계에서는 계통추출방법을 사용했지만, 이를 단순임의 추출한 것으로 간주하고, 표본추출율, 응답율, 우리나라 인구구조 등을 반영한 가중값 등을 통합하여 산정하였다. 시계열적 추이를 비교하기 위해 2005년 추계인구를 표준인구로 하여 5세 간격으로 구분하여 연령을 보정한 후 연도별로 결과를 비교하였다.
 국민건강영양조사의 검진조사 결과는 Table 4와 같다. 전체 HBsAg 양성률은 3.7%(남자 4.4%, 여자 3.0%)로 나타났으며, 10-14세 인구에서는 0.2%(남자 0.35%, 여자 0%)로 유의한 감소추세를 보였다.

2) 4-6세 인구 대상 B형간염 검사
 전국 251개 보건소를 내원하거나 관내 주소지에 거주하는 만 4-6세 아동으로 보건소당 각 연령별 남아 2명, 여아 2명씩 12명으로 총 3,012명을 선정하고, 전산등록자료 또는 예방접종수첩을 이용하여 예방접종력을 수집하였다[10]. 3,012명 중 조사에 불응하거나 채혈에 실패한 10명을 제외한 3,002명의 혈청을 수집하였다. 부모로부터 동의서를 받아 5mL의 혈청을 채취하고 30분 동안 혈장을 분리하여 각 바이알 당 0.4mL씩 나누어 냉장고에 보관하였고, 수집된 혈청은 국립보건연구원 생물자원은행팀으로 운송되었다.
 B형간염 검사는 질병관리본부 간염폴리오바이러스팀에서 실시하였으며 모든 검사는 검사자간, 검사자내 변이 최소화를 위하여 자동검사기를 이용하고, Abbott사의 AxSYM AUSAB 키트를 이용하여 EIA 검사를 수행하였다. B형간염 검사는  HBsAg 정성검사 결과 2.0 이상일 때 양성, Anti-HBs 정량검사결과 항체가가 10 mIU/mL 이상일 때 양성으로 분류하였다.
 3,002명 중 1차 검사결과 13명이 항원 양성자로 이중 항원수치가 2-3 사이인 gray zone에 있는 7명에 대해 재검사(HBsAg Confirmatory, HBsCore Ab, PCR)를 실시하였으며, 그 결과 1명에서만 양성이었다. 전체 7명(0.23%)이 항원 양성, 1,673명(56.0%)이 항체 양성으로 연령이 증가함에 따라 항체 양성률이 감소하는 경향을 보였으며 이는 통계학적으로 유의하였다(Table 5).

 또한, 예방접종수첩과 예방접종 등록자료를 이용하여 예방접종률을 조사하여, 혈청을 수집한 3,002명 중 예방접종력을 모르거나 객관적인 기록 확인이 불가능한 82명을 제외한 2,920명을 분석하였다. 대상자 중 99.7%가 접종을 완료하였고, 이중 139명(4.8%)은 추가 접종을 실시하였다(Table 6). 이 결과는 예방접종 서비스가 무료로 제공되는 보건소를 이용한 접종대상 인구의 약 40% 정도(60%는 민간의료기관을 이용)가 대상이므로 일반화하기에 제한점이 있다.

3) 예방접종 현황
 우리나라는 2002년부터 개인별 접종일정 및 누락접종 정보 서비스 제공 등을 위하여 모든 아동의 접종기록을 전산화하고 통합처리하기 위한 ‘예방접종 등록관리 정보시스템’을 개발하여 운영하고 있다. 이 시스템을 이용하여 전국 251개 보건소(전체 접종의 약 40% 정도 차지)에서는 클라이언트/서버시스템을, 민간의료기관에서는 웹 프로그램을 이용하여 접종자료를 등록하며, 이 자료는 질병관리본부의 메인 데이터베이스 서버로 보내진다(Figure 2).

 2005년 국가 필수예방접종 보장범위 확대 시범사업에서 예방접종등록프로그램에 전산등록된 자료로 접종기관별 분담비율을 본 결과 민간의료기관의 분담비율은 약 60% 정도로 나타났다.
 비교적 인구이동이 적은 도농복합지역인 N시를 대상으로 2005년 국가예방접종사업(NIP)의 평가지표와 접종률 조사방법 개발을 위한 예방접종률 조사를 실시한 결과는 Table 7과 같다. 2005년 1월 31일 현재 주민등록상 거주하는 영유아 중 생후 12개월에서 35개월까지의 영유아(출생일이 2002년 2월 1일에서 2004년 1월 31일)에 대해 조사자가 직접 거주지로 방문하여 보호자를 대상으로 설문조사를 하고 예방접종수첩을 확인하였고, 가구조사에서 확인된 예방접종 의료기관을 대상으로 예방접종력 확인조사를 실시하였다. 예방접종수첩을 근거로 B형간염 1차 접종률은 94.8%, 3차 접종률은 94%였고, 이는 DTaP 1차 접종률 95.9%, 3차 접종률 93.9%와 유사한 수치였다[11].

Ⅲ. 맺음말

  B형간염 관리를 위한 WHO 서태평양지역사무소의 목표는 5세 소아 연령층에서의 B형간염 표면항원 양성률을 2% 미만으로, 만성 B형간염 유병률을 1% 미만으로 감소시키는 것이다. 이를 위하여 우리나라에서도 국가예방접종사업의 강화, 수직감염예방사업, 감시체계 강화 등의 전략적인 접근을 통해 적극적인 B형간염 관리사업을 수행해왔다.
 이에 전국적인 10세 이상 인구의 B형간염 표면항원 양성률 조사에서 10-14세 연령은 0.2%였고, 보건소 방문 4-6세 아동의 B형간염 표면항원 양성률도 0.2%로 나타나는 성과를 얻게 되었다.
 이는 WHO 서태평양지역의 B형간염 관리 최종목표에 부합하는 결과이다[12]. 이러한 성과를 바탕으로 우리나라는 2008년 9월 WHO 서태평양지역 사무소로부터 이 지역 최초로 ‘B형간염 관리 성과’ 인증을 받을 예정이다.
 우리나라의 B형간염 예방사업은 정부의 질병퇴치에 대한  강력한 의지와 민간의료기관의 관심과 협력, 그리고 정부와 민간과의 긴밀한 협조체계를 토대로 그 성과를 이루어냈다는 점에서 더욱 높이 평가받을 만하며, 향후 다른 질병의 예방관리사업 수행시에도 적용할 수 있는 좋은 본보기가 될 것이다. 또한 본 성과는 국가예방접종사업의 강화, 수직감염예방사업, 감시체계 강화 등의 전략이 B형간염 관리에 효과적이었음을 시사하는 것으로, 나아가 서태평양 지역의 다른 국가들에게도 B형간염 관리의 성공적인 사례로서 제시될 수 있을 것이다.

Ⅳ. 참고문헌
 1. 통계청. 2006년 주요 사망원인 통계. 2007.
 2. 천병렬, 이미경, 노윤경. 문헌분석에 의한 한국인의 B형간염 바이러스 표면항원 양성률. 예방의학회지 1992;14(1):54-62.
 3. 한국보건사회연구원. 제2기 국민건강영양조사(2001). 보건복지부2003.
 4. 질병관리본부. 제3기 국민건강영양조사(2005). 2007.
 5. '간염 집단예방접종 실시'(조선일보, 1983.12.2), ‘간염퇴치5개년계획 백지화’(조선일보, 1985.12.14).
 6. 김정순, 손영모, 이창홍, 박승철, 최보율, 김기상 등. 국가예방접종사업의 목표설정에 따른 예방접종사업의 효율성 향상을 위한 평가연구.
    보건복지부. 1999
 7. 서경, 김석영, 박옥, 이홍주 등. B형간염 수직감염에 대한 분만의료기관의 예방활동 실태 및 국가예방사업의 개선방안. 질병관리본부. 2003.
 8. 강진한, 김종현, 이정현, 하정훈 등. B형간염 검사에 대한 현황 및 타당성 조사연구. 질병관리본부. 2007.
 9.  질병관리본부. 제3기 국민건강영양조사(2005). 2007.
 10. 질병관리본부. 2006 홍역·유행성이하선염·B형간염 면역도조사 결과보고서. 2007.
 11. 신의철, 이무식 등. 국가예방접종률 조사방법개발 및 예방접종사업 평가지표 개발. 질병관리본부. 2005.
 12. WPRO. Guidelines for Certification of Achievement of Hepatitis B Control Goal in the Western Pacific Region. April 2007.