병원기반 심·뇌혈관질환 등록감시체계

Hospital-based cardiovascular disease surveillance system

 서울대학교 의과대학 응급의학교실
질병관리본부 질병예방센터 만성병조사팀

Ⅰ. 들어가는 말
 선진국에서의 경험과 마찬가지로 우리나라 역시 고령인구의 급격한 증가와, 서구적인 생활습관의 확대로 심·뇌혈관질환에 의한 사망률이 급격히 증가하고 있다[1,2,3]. 통계청 사망원인 통계에 의하면 2006년 사망원인 1위는 암, 2위는 뇌혈관질환, 3위는 심장질환으로 보고되었으며, 이는 전체 사망의 47.6%를 차지한다. 특히 실제 사망자수는 암 65,909명에 이어 심·뇌혈관질환 중 심질환이 20,282명, 뇌혈관질환이 30,036명으로 56,388명에 달하였다[1].
  그러나 이와 같이 높은 사망률을 보이는 심·뇌혈관질환의 중요성에도 불구하고 구체적인 위험요인에 대한 상세한 등록감시체계는 없었다. 일부 학계를 중심으로 급성 심근경색증, 뇌졸중, 급성 심정지 등에 관한 자율적인 등록사업은 있었지만 이들 자료는 민간 연구자들이 연구의 관심에 근거하여 자발적으로 수행한 연구 자료의 성격이 강하여 국가 보건분야의 대표적인 지표개발 자원으로 활용하는 데는 여러 가지 어려움이 있었다. 심·뇌혈관 질환 중 특히 심정지, 급성 심근경색증, 급성 뇌졸중은 아직까지 그 역학적 특성이 명확하게 규명되어 있지 못하다. 향후 지속적으로 질병부담이 증가할 심·뇌혈관질환에 대한 적극적인 예방·관리정책을 기획, 수행, 평가하기 위해서는 심·뇌혈관질환 관리에 필요한 보건지표 생산을 위한 국가적 수준의 감시체계 구축이 필요하며, 이를 지역사회별 지표로 개발함으로써 능동적인 대응방안 수립의 근거를 마련하여야 한다[4].

Ⅱ. 몸 말
  1. 심·뇌혈관질환 등록감시체계 구축의 목적
  본 사업의 목적은 병원을 기반으로 급성 심·뇌혈관 질환의 발생 규모 및 그 위험요인별 특성을 파악함으로써 심·뇌혈관 질환의 발생을 예방하고, 발생 후 적절히 대응할 수 있는 국가적 수준, 지역사회별 수준의 필수적인 자료를 수집하는데 그 목표가 있다. 구체적으로는 첫째, 급성 심정지의 발생규모 및 역학적 특징을 파악하고, 급성 심정지 후 생존율을 평가하기 위한 기초적인 자료를 수집하여 급성 심정지 관련 보건지표를 생산하고 둘째, 급성 심근경색증 및 급성 뇌졸중의 발생 규모 및 역학적 규모를 파악하고, 응급의료 서비스 이용 현황, 생존율 등 기초적인 보건 지표를 생산한다.

 2. 심·뇌혈관질환 등록감시체계 구축의 대상 및 방법

  1) 대상
  급성 심·뇌혈관질환 등록감시의 대상은 응급실을 이용하는 심정지, 급성 심근경색증, 급성 뇌졸중 환자이며, 적용 기준은 Table 1과 같다.

  2) 급성 심정지 등록을 통한 역학지표 개발
  급성 심정지의 발생 역학적 특징을 규명하기 위하여 전체 규모에 가장 근접한 자료조사방법을 채택하였다. 외국에서도 대부분 응급의료체계(Emergency Medical System; 이하 EMS)에 기반한 병원 전 심정지 조사방법을 채택하고 있다[6,7]. 국내에서는 16개 시·도 소방본부의 자료를 획득하여 호흡정지, 심정지, 심폐소생술(Cardiopulmonary Resuscitation; 이하 CPR) 시행 코드가 입력된 증례를 심정지로 정의하고 이 자료를 기반으로 병원 도착일시, 성별,
연령별, 이송병원 등을 기준으로 의무기록 조사를 시행하였다.

  3) 급성 심근경색증 및 급성 뇌졸중의 응급실 방문 역학 지표 개발
  응급의료 진료정보망은 전국 응급의료센터 중 지역응급의료센터, 전문응급의료센터, 권역응급의료센터 등 112개
(2007년 9월 현재)가 참여한 진료정보망이다. 이 자료에는 환자가 응급센터를 방문하여 진료를 받는 동안 환자의
위험요인, 사회경제적 정보, 진료 정보, 결과 정보, 그리고 진료과정과 관련된 시간 정보 등이 기록되어 있다. 이 자료를
이용하여 급성 심근경색증 및 급성 뇌졸중으로 진단받은 환자들의 역학지표를 산출하였다.

  4) 23개 병원 심층 등록감시체계 구축
  2007년 11월 1일부터 동년 12월 31일까지 전국 23개 지역별 대표적인 응급센터의 참여 하에 진행된 응급실 기반
심층 등록감시체계가 구축되었다. 심층감시의 주요 대상은 개인적 위험요인, 과거력, 건강행태, 만성질환, 증상발생 관련, 진단 관련, 응급실 치료 관련, 입원 후 치료 관련 정보 등이 파악되었다.

 3. 급성 심정지 등록감시 결과
 
  1) 심정지의 표준화 발생률
  지역별 연도별 월별 심정지 발생 건수를 살펴보면 2006년도 전국에서 19,453건, 2007년도 10,328건으로 총 29,781건이었다(대구 지역 일부 제외). 2006년 연 중앙인구를 성별 연령별 표준인구로 하여 지역별로 표준화 심정지 발생률을 구하였을 때, 전체 표준화 발생률은 인구 10만 명 당 41.51명이며, 서울은 36.57명, 부산은 36.09명, 대구 38.82명, 인천
39.95명, 경기 42.51명으로 비교적 낮았다. 그러나 광주 44.97명, 대전 45.66명, 울산 45.41명, 충남 46.45명, 전북
45.08명, 경북 48.21명, 경남 45.29명으로 비교적 높게 나타났다. 그런데 제주는 특히 높아 무려 84.88명의 분포를 보여
여타 지역과 매우 큰 차이를 보였다(Figure 1). 이것은 거주 인구 대비 발생률로서 제주지역에 주민등록이 되어 있지 않은 인구가 많기 때문으로 추정된다.

   2) 심정지 요인별 분포
  심정지 원인을 심인성(cardiac origin)과 비심인성(non-cardiac origin)으로 구분하였을 때 지역별  분포에 차이가
있어 심인성이 서울은 79%, 경남은 54%로 그 분포 차이가 관찰되었으며 충남의 경우 구급일지상의 기록미비로 확인할 수 없어 제외하였다(Table 2).
                  

  3) 의무기록 시범조사
  수집된 심정지 코호트 29,781건의 자료 중에서 서울지역 5,308건, 인천지역 1,320건, 제주지역 736건 등 모두 7,364건을 대상으로 의무기록을 시범 조사하였다. 이중에서 서울지역 88.2%, 인천지역 94.2%, 제주지역 94.7%의 의무기록을 조사하여 전체 6,623명(89.9%)의 의무기록을 조사하였다. 이중 심정지가 아니었던 증례는 698례, 의료기관에서 기록을 찾을 수 없었던 증례는 399례를 제외하고 최종적으로 5,526건(75.0%)을 심정지 환례로 정의하고 분석하였다. 이를 기초로
최종 진료 결과를 살펴보면 5,526명 중 사망은 5,106건(92.4%), 생존 혹은 전원은 420명(7.6%)이었으며, 이중 전원하지 않고 파악할 수  있었던 생존례는 겨우 251명으로 전체 심정지 환자의 4.5%에 불과하였다. 이중 양호한 신경학적 결과(Cerebral Performance Category 1 혹은 2)를 보이는 경우는 61명(1.1%)에 불과하였다(Table 3).

 4. 응급의료진료정보망(NEDIS) 분석
  1) 응급실 방문율
  급성 심·뇌혈관질환 응급실 방문율: 2005년 1월부터 2007년 12월까지 총 36개월 동안 응급실 내원한
환자는 3,601,964명이었다. 한 달 평균 100,054명이 응급실을 방문했고, 이 중 심·뇌혈관 질환으로
내원한 환자는 4.2%인 152,864명, 한 달 평균 4,246명의 환자가 내원한 것으로 나타났다. 심·뇌혈관 질환 환자 중 급성 심근경색증 환자가 15.9%인 24,367명으로, 한 달 평균 676명의 환자가 내원하였고, 급성
뇌졸중 환자가 55.9%였으며, 그 중 뇌경색증 환자가 36.4%인 55,621명, 한 달 평균 1,545명의 환자가
내원하였다.

  2) 주요 역학적 분포
  응급의료센터를 방문한 심·뇌혈관질환의 성별분포를 보게 되면, 남자가 56.7%, 여자가 43.3%로 남자가 여자보다 1.3배 정도 많았으며, 연령별로는 40대에서 50대가 30.6%, 60세 이상 환자가 63.2%로 대부분을 차지하고 있으나, 20-30대의
젊은 층에서 뿐 아니라 19세 이하에서도 나타나고 있다. 특히, 급성 심근경색증은 여성에 비해 남성이 2배 정도 많은
환자가 방문하였다.

  3) 주요 중재술
  응급의료센터를 방문한 심·뇌혈관 환자 152,864명 중 0.9%에서 심폐소생술을 받았으며 남자는 1.0%, 여자는 0.8%에서 심폐소생술을 받았다. 응급중재술은 급성 심근경색증으로 응급의료센터를 방문한 환자의 7.4%, 급성 뇌졸중으로 방문한 환자의 2.1%가 시행하여 급성 심근경색증에서의 응급중재술 시행이   급성 뇌졸중보다 많았다. 응급중재술 중 혈관조영술은 급성 심근경색증 환자의 6.1%에서 시행되었으며 혈전용해제는 뇌경색증 환자의 2.1%에서 시행되었다.

 5. 23개 병원 심층 등록감시체계구축 결과

  1) 심근경색증
   (1) 자료수집 결과 : 모집된 환자의 수는 응급센터에 따라 적게는 9명부터 많게는 89명까지 많은  차이를 보였으며,
 병원별로 평균 35.6명의 환자가 모집되었다.
   (2) 인구학적 특성 : 조사대상 환자의 평균나이 63.8세이고 이중 남성이 68.6%였다. 당뇨, 고혈압, 고지혈증, 신부전
 증과  같은 심혈관계 질환의 위험인자를 가진 환자의 분포는 각각 28.9%, 52.2%, 12.4%, 9.4%로 일반적인 급성 심근경색 환자와 차이가 없었으며, 심혈관계 질환의 과거력이 있는 경우가 26.4%를 차지하였다.
   (3) 급성 심근 경색 발생의 시간적 분포 :  급성 심근경색의 발생 시간은 오전 8시에서 12시 사이에   가장 많았으며,
오전 0시에서 4시 사이가 가장 적었고, 요일별로는 수요일과 목요일에 가장 많았다. 이는 이전에 보고된 국내 등록감시체계에서 보고된 바와 유사한 분포이다.
   (4) 병원 전 의료 전달체계 : 전체 환자의 24.4%가 119 구급대를 이용한 것으로 ���사되었으며,   조사 병원에 직접
내원한 환자 중에서는 37.4%의 환자가 119 구급대를 이용하였다. 119 구급대를 이용하여 직접 조사병원에 내원한
경우에는 조사 병원 도착 시까지 소요된 시간의 중앙값이 82분 이었던 것에 비하여 기타 이송 수단을 이용한 경우는
206분 그리고 타 병원을 경유하여 내원한 경우는 271분으로 119 구급대를 이용한 경우 병원 전단계의 소요 시간이
2시간 이상  단축되었다.
   (5) 내원 시 임상 양상 및 응급실내 처치 : 전체 환자의 83.7%인 685명의 환자가 흉통을 주소로  응급실을 내원하였으며, 호흡곤란, 실신 그리고 심정지를 주소로 내원하였던 증례가 각각 8.2%, 2.3% 그리고 1.5%였다. 78명(9.5%)의 환자에서는 응급실 도착 당시 심인성 쇽 상태였고, 7.7%의 환자에서는 응급실내에서 심폐소생술을 시행받았다. 심인성쇽
(Cardiogenic shock)으로 내원한 환자 중 19.2%인 15명의 환자는 응급실에서 사망하였고, 응급실 내에서 심폐소생술을 시행 받은 환자 63명 중 34.9%인 22명의 환자가 응급실 내에서 사망하였다.
   (6) 입원 후 치료 및 결과 : 전체 818명의 환자 중 관상동맥 중재술을 시행받은 환자는 387명(47.3%)이었으며, 혈전
용해요법을 시행받은 환자는 87명(10.6%)이었고, 330명(40.3%)의 환자는 내과적 치료만 받았다. 일차 재관류 요법의
적응이 되는 ST분절 상승 심근경색(ST Segment Elevated Myocardial Infarction; 이하 STEMI) 환자에서 환자의 내원 시간에 따라 치료 방법의 선택이나, 적정 시간 내 시행률에 차이가 있었으며, 오전 8-12시에 내원 한 경우 일차 관상동맥 중재술을 시행하는 경우가 많았고(90.4%), 20시에서 24시 사이에 내원한 경우 일차 혈전 용해술을 시행 받은 경우가 많았다. 최종 진단은 전벽 ST분절 상승 심근 경색 39%, 기타 부위 ST 분절 상승 심근경색 39%였고, ST분절의 상승이 없는 심근 경색이 39%였다.
   (7) 예후 : 응급실 재원 시간의 중앙값은 2.9시간이었고, STEMI환자에서 ST분절 상승 없는 심근경색 (Non-ST
Segment Elevated Myocardial Infarction; 이하 NSTEMI), 환자에 비하여 응급실내 재원 시간은 유의하게 짧았으나,
총 병원 재원 일수는 STEMI환자에서 5.7일, NSTEMI 환자에서 5.1일로 STEMI환자의 재원일수가 길었다. 전체 환자 중 11.1%의 환자가 사망하였으며, 환자의 위험인자별로 사망률을 비교하여 보았을 때, 고령(60세 이상), 고지혈증이 있는
경우, 과거력상 뇌졸중이 있었던 경우 그리고 담배를 피우지 않는 경우가 유의하게 사망률이 높았다. 응급실 내원 시
심인성 쇽으로 구분된 경우가 그렇지 않은 경우에 비하여 사망률이 6.6배 높았으며(44.9% vs 6.8%), 응급실내에서 심폐소생술을 시행한 경우는 그렇지 않은 경우에 비하여 11.7배 사망률이 높았다(66.7% vs 5.7%).

  2) 급성 뇌졸중
   (1) 일반 현황 : 총 분석대상은 1,826건으로 이 중 남성 959명(52.6%)이고 환자의 주증상 분포를 살펴보면 운동 마비 50.9%, 의식 저하 28.1%, 감각 이상 19.2%, 보행장애 13.3%, 어지러움 14.3%, 심정지 0.4% 등이었다. 뇌졸중 종류별 응급실 방문율을 살펴보면 허혈성이 64.0%로 가장 많았으며, 출혈성은 21.5%, 지주막하 출혈은 13.4%의 분포를 나타냈다.
   (2) 응급의료체계 이용 : 처음 의료기관 내원시 타 병원으로 부터의 전원여부와 관계없이 119 구급차를 이용한 경우는 31.1%에 불과하였고 타 병원을 경유한 경우는 40.3%로 응급의료 체계   이용률이 비교적 낮은 것으로 파악되었다. 급성 뇌졸중의 증상 발생 후 119 구급차를 호출하기까지의 시간을 살펴보면 1시간 이내가 50.3%에 불과하고 2시간 이상 지속된 경우도 42.0%에 달하였다. 증상발생 후 119 신고까지는 평균 8.38±19.12시간(중앙값 0.98, 범위 0-167.3)으로 나타났다. 증상 발생에서 구급차 신고까지 소요된 시간은 허혈성 11.7시간, 출혈성 5.5시간,   지주막하출혈(Subarachnoid Hemorrhage; 이하 SAH)에서 2.2시간으로 SAH가 가장 빠르게   구급요청을 하였다.
   (3) 방문시간 : 응급실 방문까지의 시간을 살펴보면 3시간 이내 34.9%, 6시간 이후가 51.0%로 분포하였으며, 증상 발생 후 응급실 방문까지는 평균 20.86±31.53시간(중앙값 6.33, 범위 0.08-168)으로 응급의료기관에 적정 시간 내 도달하는 비율이 매우 낮았다.
   (4) 응급 중재술 : 병원 내에서 경정맥 혈전용해제 투여를 받은 환자 비율은 4.7%, 경동맥 혈전용해제 투여를 받은 환자 비율은 2.1%로 6.8%에 불과하였으며, 항응고제나 항혈소판제제를 투여 받은 경우는 각각 21.1%, 45.6%로 총 66.7%로 나타났다. 수술은 12.4%, 코일 삽입(coiling) 요법은 2.6%에서 시행되었다.
   (5) 진료 결과 : 응급실 진료 결과 3.7%가 퇴원하였으며, 85.3%가 입원, 9.3% 전원, 사망이 1.5%였다. 뇌졸중 환자의 입원 후 결과를 살펴보면 62.8%가 정상 퇴원, 19.1%가 전원, 사망은 6.1%였고, 현재 입원 중이 10.4%로 나타났다.
   (6) 퇴원시 결과 : 퇴원 시 전체적으로 호전된 경우가 43.2%(전혀 증상 없이 호전된 경우가 14.3%, 증상이 있으나 장애는 없는 경우가 28.9%),  25.7%가 경미한 장애(약간의 장애가 남은 경우 17.8%, 도움 없이 걸을 정도의 장애 7.9%), 중증 장애율이 27.9%(도움이 있어야 걸을 수 있는 경우 12.5%, 심각한 장애 15.4%)로 나타났다.

Ⅲ. 맺음말

    심·뇌혈관질환 등록감시체계는 국가 보건사업의 가장 중요한 분야 중 하나이며, 심·뇌혈관질환 관련 주요 보건지표를 생산함으로써 보건사업의 기본 방향 설정, 사업의 성과 측정 등에 매우 유용한 자산이 될 것이다. 따라서 사업을 강화하기 위한 운영기구(Surveillance Steering Committee), 자료의 질적  수준을 유지 관리하기 위한 질 관리기구(Data Quality Committee)를 구성하여 운영함으로써 자료의   연속성과 질정 수준을 유지할 수 있어야 한다.
  2008년 6월 공식적으로 소방방재청과 질병관리본부 담당 부서사이에 상호 양해각서를 체결함으로써 급성 심정지 등록감시 사업은 안정성을 획득할 수 있게 됨에 따라 소방 조직 내에서는 구급일지의 질적 수준을 높이기 위한 질 관리 프로그램을, 질병관리본부에서는 심정지 의무기록 조사를 체계적으로 수행하기 위한 전담 인력과 운영 계획을 수립하여야 한다.
  응급의료진료 정보망 자료는 전세계적으로도 유례가 없을 만큼 규모가 큰 응급실 기반 정보망이다. 따라서 이 정보망에 있는 자료의 질 관리, 즉 진단명, 중재술, 시간변수 등의 정확도 및 신뢰도가 확보된다면 심·뇌혈관질환의 급성 역학 지표를 산출하는 데 매우 유리할 것이다.
2008년 2차 년도를 맞이하는 23개 표본병원 심층조사사업은 표본병원의 자료 입력 과정의 질 관리,  적정 수의 환자 등록 안정화를 목표로 조사 질 관리 작업을 수행하여야 한다. 특히 심층조사의 결과를 이용하여 심·뇌혈관질환자들의 임상적 특성을 세밀하게 분석함으로써 국가가 수행중인 보건사업의 결과 평가 지표로서 활용될 수 있는 소중한 자산이 될 것이다.

※ 본 원고는 2007년 병원기반 심·뇌혈관질환 등록감시체계구축사업 결과보고서를 인용 요약 발췌하였습니다.

Ⅳ. 참고문헌
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4. 질병관리본부. 순환기질환 등 주요만성질환 국가 중점관리를 위한 중장기 전략목표수립 및 사업체계 개발. 2004
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