화성시 주민의 쯔쯔가무시 항체가 조사

Tsutsugamushi serosurvey among residents in Hwaseong

 국립보건연구원 면역병리센터 인수공통감염팀   

Ⅰ. 들어가는 말
  쯔쯔가무시증은 scrub typhus라고도 불리는 급성발열성질환 중 하나이다. 원인 병원체는 Orientia tsutsugamushi이며, 이에 감염된 털진드기의 유충에 의해 사람에게 전파된다. 발열, 두통, 발진, 가피, 림프절 종창 등의 증상을 일으키는 것으로 알려져 있으나, 병원성이 약한 혈청형에 의해서는 무증상으로 지나치는 경우도 있다. 쯔쯔가무시증은 클로람페니콜(chloramphenicol)과 테트라사이클린(tetracycline)계 항생제에 치료가 잘되는 편이지만, 태국 북부 지역에서는 독시사이클린(doxycycline) 내성이 보고된 바도 있다.
 쯔쯔가무시증은 일본 북부와 러시아 극동부, 파키스탄 그리고 호주의 북부로 이어지는 삼각형 지역에 속하는 일본, 중국, 대만, 인도, 파키스탄, 인도네시아, 말레이시아, 태국 및 호주 등 아시아 전역에 널리 분포하고 있다. 우리나라에서도 1951년 주둔 UN군 6명이 임상 소견과 항생제 반응, OX-K 응집에 의해 처음으로 확진된 후[1], 1957년에는 등줄쥐와 이에 기생하는 털진드기에서 병원체가 분리 증명되었고[2], 1986년 내국인에서 혈청학적으로 진단된 첫 환자가 보고되었다[3,4]. 이후 많은 연구자들이 혈청학적 방법이나 임상적인 진단을 통해 쯔쯔가무시증의 발생을 보고하였으며[5,6,7], 1987년에는 환자에서 2개 주(strain)의 균이 분리되어 우리나라에도 쯔쯔가무시증이 존재함을 확인하였다[8]. 1994년에 법정 전염병으로 지정된 쯔쯔가무시증은 국내에서는 털진드기 유충의 출현이 많은 10월에서 11월에 주로 발생하며, 2004년 이후 발생이 급격하게 증가하고 있다. 최근 신고된 환자 수는 2004년 4,699명, 2005년 6,778명, 2006년 6,407명, 2007년에는 6,022명으로 매우 높은 발생률(12.26명/10만 명)을 나타내고 있다(CDC, Disweb. 전염병 통계). 2007년의 인구 10만 명당 쯔쯔가무시증 발생률은 전라북도가 44.66명으로 가장 높았으며, 서울특별시가 1.61명으로 가장 낮아 지역별로 큰 차이를 나타내고 있다.  
 본 사업의 목적은 쯔쯔가무시증 환자의 발생률이 높은 지역에 거주하는 주민을 대상으로 항체가를 조사함으로써 쯔쯔가무시증 토착화가 의심되는 지역 주민의 항체 보유에 대한 정보를 얻고자 하였다. 주민 항체가에 대한 정보는 지역의 감염 위험요인을 간접적으로 예측하거나 실험실 진단의 판정기준을 보정하기 위한 기초 자료로 활용하고자 한다.

Ⅱ. 몸 말
  1. 조사대상 및 방법
 1) 조사대상
  최근 4년간 경기도 화성시 지역의 쯔쯔가무시증 환자 발생은 2004년 221명, 2005년 216명, 2006년 249명, 그리고 2007년에는 164명이었고, 발생률은 인구 10만 명당 45-82명으로 전국 발생률 10-14명에 비해 매우 높았다. 화성시는 농·공·어촌이 공존하는 도농 복합형 지역으로 통계청 농업 총 조사보고서에 따르면 2005년 화성시 농가인구 비율은 14%인 것으로 나타났다. 이와 같이 위험 직업군의 비율이 국내 다른 환자 다발생 지역에 비해 상대적으로 낮음에도 불구하고 화성시에서 환자 발생이 많은 이유가 환경 중 위험요인이 많은 토착화 지역으로 추정되어 본 조사에서 대상 지역으로 선정하였다. 그리고 신고된 환자의 90% 이상이 40대 이상 연령층에서 발생하고 있어 40대 이상 인구를 대상으로 조사하였다.
 본 조사는 경기도 화성시 보건소와 공동으로 관할 지역 주민을 대상으로 2007년 8월부터 12월까지 실시되었다. 주민의 정기 건강검진을 위하여 채혈된 혈청 검체를 제공받았고, 이와 함께 검체에 따른 성(gender)과 연령에 대한 정보, 최근 3년간 쯔쯔가무시증 감염력에 대한 정보를 수집하였다. 기타 개인 정보 보호와 관련된 정보는 확보하지 않았다. 수집된 연령별, 성별 검체수는 Table 1에서 보여주는 바와 같이 남성 253건, 여성 272건의 총 525건이었으며, 남녀 모두 60대 연령층의 비율이 가장 높았다.

 미세간접형광항체법(MIFA)을 이용하여 쯔쯔가무시에 특이적 IgG와 IgM 항체를 각각 검사하였다. 항원 슬라이드는 O. tsutsugamushi의 표준 균주인 Gilliam, Karp, Kato1)와 국내에서 가장 많이 분포하는 것으로 알려진 Boryong주를 혼합하여 제작하였다. 혈청은 1:16으로 희석하여 검사하였고 결과가 양성인 검체는 1:2,048까지 2배씩 단계별로 희석하면서 재검사를 실시하였다. 항원과 특이적인 반응이 확인된 최종 혈청 희석 배수로 항체가를 정하였다. 본 조사에서 양성 기준은 「법정전염병 진단·신고기준」의 간접형광항체법에 의한 환자 판정 기준에 따라 IgM 1:16 이상과 IgG 1:256 이상으로 정하였다. 또한 본 조사는 환자가 아닌 건강 주민을 대상으로 한 쯔쯔가무시에 대한 항체가 조사이므로 과거에 쯔쯔가무시에 노출된 경력이 있는 것으로 판단되는 항체가 1:16 이상의 경우는 기하평균2) 항체가와 항체 보유율 산출에 사용하였다.
 총 525명 중 IgM 항체는 1명에서만 검출되었다. IgG의 경우에는 18명(3.4%)에서 IgG 항체가가 1:256 이상인 양성으로 나타났으며, 171명(32.6%)이 1:16 이상의 항체를 보유하고 있었다. 또한 항체가 1:16 이상에 대한 기하평균 항체가는 52.5이었다(Table 2).

 성별 항체 양성율은 남성이 2.0%(5/253), 여성이 4.8% (13/272)로 여성에서 높았으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.193). 1:16 이상 항체 보유율은 남성과 여성이 각각 30.4%(77/253)와 34.6% (94/272)이었으며, 기하 평균 항체가는 48.0과 56.5로 여성에서 높게 나타났다(Table 2).
 연령별 항체 양성율은 40대 1.1%(1/93), 50대 2.1%(3/144), 60대 4.3%(7/164), 그리고 70세 이상에서 5.6%(7/124)로 60대와 70대 이상에서 상대적으로 높은 항체가를 나타내고 있었으나 통계적으로 유의한 차이는 아니었다(p=0.069). 항체가 1:16 이상의 항체 보유율은 연령대별로 각각 33.3%(31/93), 29.9%(43/144), 36.0%(59/164), 30.6%(38/124)를 나타내었고, 항체가의 기하평균도 각각 43.8, 40.8, 59.6, 66.4로 60대와 70대 이상에서 높게 나타났다(Table 3).

 최근 3년 내 쯔쯔가무시증 감염력을 가진 사람이 8명(1.5%)이었으며 그들의 항체가는 1:16 미만, 1:256, 1:512가 각각 1명이었고 1:32와 1:128이 각각 2명과 3명이었다.

Ⅲ. 맺음말

  최근 국내 쯔쯔가무시증의 연간 발생 수가 6,000명 이상으로 증가하면서 체계적인 관리가 절실히 요구되고 있다. 이에 타 지역에 비해 환자 발생이 많은 경기도 화성시를 대상으로 쯔쯔가무시증 예방관리 모델 사업을 실시하게 되었으며, 그 일환으로 이 지역에 거주하는 건강한 주민의 쯔쯔가무시 항체 보유 현황을 파악하였다. 이를 통해 환자 발생과의 관련성 및 지역의 감염 위험도를 간접적으로 평가하고, 실험실 진단의 판정기준을 합리적으로 재설정하기 위한 기초 자료를 얻고자 하였다. 검체의 수집이 표본추출법에 따르지 않았다는 제한점을 갖고 있으나, 성별·연령별·지역별 환자 발생과 주민 항체 양성률간의 상관관계를 추정할 수 있었다.
 본 조사에서 화성시 주민의 쯔쯔가무시증 항체 양성률은 남자보다 여자에서, 그리고 젊은 연령보다는 나이가 많을수록 높은 것으로 나타났다. 태국 방콕 주변지역 주민을 대상으로 쯔쯔가무시 항체가를 조사한 결과에서도[9], 본 조사와 유사하게 남자보다 여자의 항체 보유율이 높았으며, 연령이 많은 그룹에서 젊은 그룹보다 항체 보유율이 높았다.
 국내에서 1987년과 1988년에 각 지역의 건강한 주민 2,384명을 대상으로 쯔쯔가무시 특이 항체 보유율을 분석한 조사 결과에 따르면, 항체가 1:10 이상의 경우가 440명(4.7%)으로[10] 본 연구 결과에서 분석된 항체가 1:16 이상인 32.6% 보다 적었다. 또한 국내 쯔쯔가무시증 발생은 20년 전에 비하여 급격히 증가하였다. 이는 기후변화에 따른 털진드기의 밀도나 보균율 등의 쯔쯔가무시증 감염에 대한 위험요인이 증가하였기 때문으로 추정된다.
 최근 화성시의 쯔쯔가무시증 환자 발생률은 인구 10만 명당 45-82명인데 반하여, 본 조사 결과 IgG 항체가 1:256 이상으로 산출한 쯔쯔가무시증 양성률은 3.4%로 나타났다. 이는 인구 10만 명당 3,400명의 양성자 수를 의미하므로 항체 양성자 수가 신고된 환자 수에 비해 최대 76배 많은 것으로 분석되었다. 이와 같은 결과는 증상이 발현된 환자에 비하여 무증상이거나 미약한 증상의 감염자 수가 많음을 시사하는 것으로 생각된다. 이는 화성시 주민들이 환경 중에 많이 분포하는 감염원에 반복 노출되어 이미 면역력이 생성되었거나, 병원성이 약한 병원체가 많이 분포하기 때문인 것으로 추정해 볼 수 있다.
 쯔쯔가무시증 환자를 대상으로 항체가 추적 조사를 실시한 연구 결과에 의하면 발병 1년 후에 1:256 이상의 항체가를 유지하는 경우는 33.7%(26/77)이었으며 2년 후에는 9.8% (6/61), 3년 후에는 추적된 23건 중 한 건도 없었다[11]. 본 연구팀도 2005년에 화성시 지역에서 발생한 쯔쯔가무시증 환자의 1년 후 항체가 조사를 통해 IgG 항체가가 계속 1:256 이상으로 유지되는 경우가 74.2%에 달하고 있는 것을 확인한 바 있다. 이와 같이 쯔쯔가무시증의 진단에는 과거의 감염으로 형성된 항체가 잔존하여 현재 감염 진단에 오류를 야기할 수 있으므로 실험실 진단의 판정 기준을 보정하는 것이 필요하다. 이를 위해서는 유행 지역 주민의 항체 보유 현황을 파악하는 것이 선행되어야 한다.
 향후 농촌, 도시 등의 환경적 특성의 차이와 쯔쯔가무시증 환자의 발생률에 따라 다양한 지역에 대한 항체가 조사가 실시되어야 하며, 그 자료를 기초로 지역별, 성별, 연령군별 환자 발생과의 상호 연관성을 분석하는 혈청역학적 조사 연구가 전국적으로 확대 수행되어야 할 것이다. 

Ⅳ. 참고문헌
 1. Munro-Faure AD, Andrew R, Missen GA, Mackay-Dick J. Scrub typhus in Korea. J R Army Med Corps 1951;97:227-229.
 2. Jackson EB, Danauskas JX, Smadel JE, Fuller HS, Coale MC, Bozeman FM.  Occurrence of Rickettsia tsutsugamushi in Korean rodents and
     chiggers. Am J Hyg 1957;66:309-320.
 3. 이강수, 정윤섭, 권오현, 이삼열, 김길영, 우이지에 아쓰오. 쯔쯔가무시병으로 규명된 진해지방에서 발생한 발진성 질환. 대한 미생물학회지
     1986; 21:113-120.
 4. 이정상, 안규리, 김윤권, 이문호. 국내 상주 한국인에서 처음으로 확진된 쯔쯔가무시병 9예를 포함한 Rickettsia 감염. 대한의학협회지
     1986;29:430-438.
 5. 김민자, 유재명, 박승철. Tsutsugamushi병 14예의 임상적 고찰. 감염 1987;19: 23-31.
 6. 김영기, 김준명, 김웅, 정동균, 함영환, 홍천수, 정윤섭. 1987년 가을 서울·경기 지역에서 발생한 쯔쯔가무시병 18예에 대한 임상적 고찰.
    감염 1988;20:93-102.
 7. 김웅, 박영숙, 김준명, 홍천수, 문영명, 정윤섭, 최경훈, 이경원. Tsutsugamushi병 6예. 감염 1987;19:179-186.
 8. 장우현, 강재승. 환자에서의 Rickettsia tsutsugamushi의 분리. 대한의학협회지 1987 ;30:999-1008.
 9. Strickman D, Tanskul P, Eamsila C, Kelly DJ. Prevalence of antibodies to rickettsiae in the human population of suburban Bankok. Am J Trop
     Med Hyg 1994;51(2):149-153.
 10. 장우현. 한국의 쯔쯔가무시병. 서흥출판사 1994;103-104
 11. 질병관리본부 학술용역 보고서 쯔쯔가무시증 환자 신고보고 기준을 위한 항체가 추적 조사. 2008;24.