폐경 후 골다공증의 관리

Management of Postmenopausal Osteoporosis

 관동의대 제일병원 가정의학과    
질병관리본부 질병예방센터 만성병조사팀    

Ⅰ. 들어가는 말
  연령의 증가에 따라 난소의 기능이 소실되면서 여성호르몬의 결핍이 유발되고 이에 따라 영구적으로 월경(생리)이 없어지는 것을 폐경이라 한다. 이는 질환이 아니며, 단지 난소에서 성선호르몬이 감소함에 따라 초래되는 자연적 사건이다. 세계보건기구에서는 마지막 생리 후 무월경 상태가 12개월 이상 지속되는 경우를 페경이라고 정의하고 있다. 물론 개인간 차이가 있을 수 있으며, 일반적으로 48-52세 경이 되면 폐경을 맞이하게 된다. 한국여성의 평균 폐경 연령은 49.7±3.8세로 확인된 바 있다.
  폐경기의 증상은 시기에 따라 급성, 아급성, 만성증상으로 나눌 수 있다. 급성증상으로는 먼저 혈관 운동성 장애에 따른 증상과 정신적 증상이 나타날 수 있으며, 아급성 증상에는 비뇨생식계의 위축에 따른 증상과 교원질 소실에 의한 증상이, 장기간의 여성호르몬 결핍에 따른 만성증상에는 심혈관질환 및 뇌혈관질환과 골다공증 등이 있다.
  세계보건기구(WHO)는 1994년 골다공증을 “골량의 감소와 미세구조의 이상을 특징으로 하는 전신적인 골격계 질환이며, 결과적으로 뼈의 강도가 약해져 부러지기 쉬운 상태인 질환”으로 정의하고 있다[1]. 또한 2001년 미국 국립보건원(NIH)에서는 “뼈의 강도 약화로 골절의 위험성이 증가하는 골격계 질환”이라고 규정하였다[2]. 이와 같이 골다공증은 폐경 후 여성에서 지속적인 여성호르몬의 결핍으로 인한 문제이며 척추 및 대퇴골 골절 등의 심각한 합병증을 유발하는 질환이다. 본 원고에서는 폐경 후 골다공증과 골절의 발생에 영향을 미치는 위험요인과 그 관리방안에 대해 정리해보고자 한다.

Ⅱ. 몸 말
 

 1. 골다공증의 발생빈도

   골다공증의 국내 발생에 대한 광범위한 연구조사는 질병관리본부와 대한골다공증학회가 공동으로 국민건강영양조사를 통해 골다공증에 대한 조사를 하기로 결정하고 2008년 상반기부터 시작하여 현재 진행 중이다. 따라서 아직까지 전국민을 대상으로 한 대규모 연구결과가 없어 골다공증의 유병율과 치료율 등에 대한 기초자료는 부족한 실정이다. 하지만 이제까지의 국민건강영양조사 결과에 따르면 골다공증 유병건수는 1998년 인구 1,000명당 2.87명에서 2002년에는 11.55명으로 약 4배의 증가를 보였다. 또한 골다공증으로 치료받은 환자(ICD code M80-81) 수는 2003년에 약 44만 명 정도로 이는 2001년에 비해 27% 정도 증가한 것이다[3].

  국내에서 수행되었던 소규모 연구결과로부터 확인된 골다공증의 발생 빈도는 Table 1과 같다. 대상지역과 대상 인구집단에 따라 측정 결과에 큰 차이를 보여 골감소증은 24%-63%, 골다공증의 경우에는 1.4%-34.8% 정도의 발생 빈도를 보였다.

  2. 골다공증의 진단

  골다공증은 가벼운 충격에도 뼈가 쉽게 부러질 수 있는 위험성을 안고 있기 때문에 골절을 동반하기가 매우 쉽다[4-6]. 그러나 합병증이 동반되지 않은 골다공증 환자는 대부분 증상이 나타나지 않으므로 임상적으로 진단하기 어렵다. 골다공증에 의한 골절은 주로 손목, 척추, 대퇴골에 발생한다. 이 부위들은 골밀도의 감소가 빠르게 나타나는 부위이기 때문에 골절 발생이 많다. 골다공증에 의해 골절이 발생한 경우에는 어느 부위라도 통증이 동반된다. 손목이나 대퇴골의 골절인 경우에는 통증과 함께 형태의 변화가 동반된다. 하지만 척추의 압박골절인 경우에는 형태의 변화를 금방 확인하기 어렵다. 이때의 통증은 체중이 실리는 모습일 때 심해지고 일반적으로 수일 내지 수주 정도 지속된다.
  방사선학적으로 골다공증을 진단하기 위해서는 골밀도를 측정하여야 한다. 뼈의 강도는 뼈의 양(골량)과 뼈의 질적인 부분(골질)에 의해 결정된다. 뼈의 양은 주로 골밀도(bone mineral density)에 의해 표현되며, 뼈의 강도는 약 80%까지 골밀도에 의해 결정된다. 뼈의 질적인 부분은 뼈의 구조, 뼈의 교체정도, 무기질화, 미세 손상의 축적 등에 의해 결정된다. 하지만 현재까지 뼈의 질적인 부분을 구체적인 수치로 표현할 수 없기 때문에 골밀도의 측정이 골다공증의 진단에 이용되고 있다. 또한 골다공증 진단을 위한 골밀도의 측정은 소주골이 많은 부위를 측정해야 하므로 요추와 대퇴골이 주 측정 장소이다. 말단골 측정 시에는 손목과 발목이 이용될 수도 있다
 골다공증의 진단에 주로 이용되는 골밀도 측정법은 이중에너지 방사선 흡수계측법(dual energy X-ray absorptiometry, 이하 DXA), 정량적 전산화 단층촬영(quantitative computed tomography, 이하 QCT)이 있다. 이밖에 정량적 초음파측정법(quantitative ultrasound, 이하 QUS), 말단골 정량적 전산화단층촬영(peripheral quantitative computed tomography, 이하 pQCT), 및 방사선흡수법(radiographic absorptiometry, 이하 RA)등이 있다.

  3. 골다공증과 골절 발생

  골절이란 뼈의 연속성이 완전 또는 불완전하게 소실된 상태를 말한다. 골절은 통증과 관절기능장애, 기형 등으로 쉽게 진단할 수 있으나 불완전한 골절의 경우 영상소견을 통해 진단하게 된다. 골다공증성 골절에는 주로 손목 골절, 척추 골절, 대퇴골 골절, 상완 골절 등이 있다. 골다공증성 골절의 빈도와 관련한 국내의 역학자료는 아직은 부족한 형편이다. 1999년 대퇴골 골절에 대한 의료보험 자료를 분석한 결과, 60세 이전까지는 1,000명당 0.5명이나 이후부터 증가하여 75세 이후에는 여성은 1,000명당 4.3명, 남성은 2.97명의 빈도를 보인다고 보고되었다. 광주지역의 연구결과는 50세 이상 성인 남녀의 대퇴골 골절 발생율이 인구 10,000명당 3.4명에서 10년 후 13.4명으로 증가하여 4배 이상 증가하는 것으로 알려졌다. 최근 국내 연구에 의하면 연간 대퇴골을 포함한 골반골절이 17,800여건, 척추 골절이 75,000여건 발생하고, 골절 발생 1년 후 사망률은 골반골절이 17%, 척추 골절이 3.6% 인 것으로 확인되었다.
발생을 유발하는 주요 인자로는 낮은 골밀도, 골다공증성 골절 기왕력, 골다공증성 골절의 가족력, 저체중, 흡연 등이 있다. 또한 골절의 위험성을 높이는 인자로 낙상을 들 수 있는데, 낙상의 위험 인자로는 부적절한 조명, 미끄러지기 쉬운 환경, 눈길, 및 빙판길 등의 환경적 인자와 고령, 시력 저하, 및 진정제 등의 약물 복용, 우울 및 불안 등의 감정 장애, 영양실조 등의 내과적 인자, 평형 감각실조 등의 신경학적 위험인자 등이 있다.
  골절의 절대위험도에 대한 세계보건기구의 진단기준은 골절 발생의 예측에 활용하기에는 예민도가 낮다. 따라서 이를 보완하고자 적용 가능한 위험인자를 고려하여 10년 내 골절위험도를 산출하는 방법이 개발되었으며, 2008년에 개설된 웹사이트(www.shef.ac.uk/FRAX)에서 연령과 성별 및 골밀도와 위험인자에 대한 자료를 입력하면 10년 내 골절위험도를 산출하여 이용할 수 있다. 이에 이용된 골다공증의 위험인자는 Table 2 및 Table 3과 같다. 골절의 절대위험도는 대퇴골두 골절의 가족력이 있거나 스테로이드를 사용하는 경우 특히 증가하는 것으로 나타나있다. 하지만 한국인의 역학조사 결과가 포함되어 있지 않기 때문에 현재는 일본 자료를 이용하는 것이 추천되고 있다.
 2003년 박일형 등이 국내 연령별 노동참여비율과 최저인건비 등을 고려하여 최소비용으로 산출한 골절에 의한 직접의료비용을 살펴보면, 손목 관절, 척추, 대퇴골 골절의 각 부위별 추정 치료비용은 2003년 기준 각각 343만 원, 637만 원, 711만 원 등으로 산정되었고, 노동 능력의 일시적 제한에 따른 생산성 손실이 각 부위별로 934만 원, 755만 원, 664만 원으로 추정되었다. 결국, 골다공증으로 인한 손목 관절, 척추, 대퇴골 골절 후 발생한 사회경제적 손실(간병비, 교통비 및 생산성 손실 등 포함)은 각각 1,277만 원, 1,397만 원, 1,675만 원으로 이를 발생건수로 곱하면, 2003년 한 해 동안 국내에서 연간 의료비용만 4,390억 원, 생산성 손실 비용 6,100억 원으로 합계 1조 495억 원의 사회경제적 손실이 발생한 것으로 추정되었다(미발표자료)[7]. 

  4. 골다공증의 예방과 관리

  골다공증의 예방이나 치료에 칼슘과 비타민 D의 공급은 필수적이다. 부족하면 칼슘 항상성을 위해 부갑상선호르몬이 증가하고 이에 따라 골흡수가 증가하여 골밀도의 감소와 골절의 위험성이 증가한다. 칼슘의 투여에 의한 골밀도의 증가는 확실하지 않으나 골절의 감소는 보고되고 있다. 하루 권장량은 각 기관마다 다르나 하루 1,000mg-1,200mg의 칼슘 섭취를 권장한다.
  비타민 D는 피부에서 자외선에 의해 필요량의 80%가 만들어지며 나머지는 음식을 통해 섭취한다. 폐경 후 여성을 대상으로 비타민 D 농도를 측정한 결과, 한국여성은 비타민 D 부족증이 심한 것으로 확인되었다[8-11]. 비타민 D는 골밀도의 증가와 관련이 있으며[12], 근육 수축 및 신경기능 조절에도 관여한다. 또한 낙상의 위험도를 감소시킨다는 보고도 있다[13]. 최근에는 하루 800 IU의 비타민 D를 사용하여야 골절의 위험성을 감소시킬 수 있다는 보고가 나와 하루 권장량으로 800 IU의 비타민 D 섭취가 추천되고 있다.
  체중 부하 운동과 근력 증강 운동 또한 낙상과 골절의 위험성을 낮추는 효과로 인해 권장하고 있다. 또한 이러한 운동은 노화의 억제와 균형 감각의 증대로 낙상을 줄이는 역할을 한다. 또한 작지만 골밀도 증가효과도 있어 적극적으로 권하고 있다. 이와 더불어 금연, 과도한 음주 금지 등도 함께 권장할 수 있는 방법이다.

Ⅲ. 맺음말

   폐경 후 골다공증은 갱년기 이후의 여성에게는 매우 흔한 질병이다. 하지만 이 질병에 의해 발생하는 골절 및 골절 합병증의 크기 또는 이를 위해 사용되는 사회적 비용에 관한 정확한 연구는 아직 미흡하다. 하지만 골다공증에 의한 골절은 폐경 여성에서 가장 흔한 질환의 하나로 인정되고 있는 실정이며 이의 치료에 따른 사회적 비용의 증가도 확인되고 있다.
 우리나라의 고령화 속도는 세계적으로 유래 없을 만큼 빠르다. 이는 바로 우리 사회가 골다공증에 의한 사회경제적 부담이 급작스럽게 커질 것이라는 경고이기도 하다. 골다공증은 물론 남성보다는 여성에게 많은 질병이지만 노인 남성들에게도 적지 않게 발생하는 질병이다. 또한 여러 만성적인 질병에 의해서도 발생하고, 장기간 사용하는 약물에 의한 이차성 골다공증도 많이 발생할 수 있다. 따라서 국민 전체의 유병율과 합병증 및 병발증에 대한 정확한 통계자료가 필요할 뿐만 아니라 앞으로의 대책 준비에 서둘러야 할 것이다.
  뿐만 아니라 매우 혼란스러운 골다공증 치료의 기준에 대한 대책도 필요하다. 골다공증의 치료에 있어 우리나라의 보험급여 기준은 세계보건기구가 정한 골다공증 진단 기준을 사용하지 않고 이보다 훨씬 더 낮은 골밀도를 기준으로 적용하고 있다. 이에 따르면 이미 심각한 골다공증이 진행된 사람에 대해서만 치료가 가능하다. 이렇게 심하게 골다공증이 진행된 경우에는 치료 효과면에서 효율적이지 못하며 치료비용도 증가한다. 뿐만 아니라 약제의 투여 기간도 1년에 6개월만 인정하고 있어 지속적인 치료 효과를 거두기 어렵다. 또한 현재의 골밀도는 정상이거나 또는 골감소증이라도 골대사지표가 매우 증가된 경우 즉 골대사가 빨라진 경우에는 빠른 시간 내에 골다공증으로 진행될 수 있는 위험성이 크다는 것을 의미한다. 이와 같은 경우에 대한 진단 및 치료의 국가적 기준을 마련하고, 한국인의 골다공증 및 골다공증에 동반한 골절에 있어 특징적인 위험요인이 무엇인지를 확인하는 것도 반드시 수행해야 할 과제라 하겠다.

Ⅳ. 참고문헌
 1. World Health Organization. WHO Technical Report Series 1994:843
 2. National Institutes of Health Consensus Development Panel. JAMA 2001;285:785-789
 3. 국민 건강 보험 통계. 2001, 2002, 2003
 4. 대한골대사학회. 골다공증 3판 2007;134-159
 5. Binkley N, Bilezikian JP, Kendler DL, Leib ES, Lewiecki, Petak SM. Official positions of the International Society for Clinical Densitometry and
     Executive Summary of the 2005 Position Development Conference. J Clin Densitom 2006;9:4-14
 6. Genant HK, Wu CY, van Kuijk C, Nevitt MC. Vertebral fracture assessment using a semiquantitative technique. J Bone Miner Res 1993;8:
     1137-1148
 7. 박일형 등. 한국의 골다공성 골절의 사회경제적 비용연구. 2007년 대한골대사학회 연수강의
 8. 김훈, 구승엽, 김석현, 최영민, 문신용, 김정구. 한국 폐경기여성에서의 비타민D 부족증에 관한 연구. 대한골다공증학회지2003;
     1(01): 12~21
 9. 박형무, 김정구, 최웅환, 임승길, 김기수. 한국 폐경여성에서 비타민 D 영양상태. 대한골대사학회지 200310(1) : 47 ~ 55.
 10. 이유미, 이현주, 김유미, 이시훈, 안철우, 차봉수, 김경래 등. 폐경후 한국인 여성의 혈중 25-hydroxyvitamin D 상태와 25-
     hydroxyvitamin D가 골대사에 미치는 영향.대한골다공증학회지 2003;1(01): 22~30.
 11. 조선욱, 김상완, 신찬수, 김성연. 한국인에서 비타민 D 부족증의 기준 및 유병율. 대한골대사학회지 200714(1) : 19 ~ 26.
 12. Jackson RD, Rebecca D., Andrea Z. LaCroix, Ph.D., Margery Gass, M.D., Robert B. Wallace, M.D. Calcium plus Vitamin D Supplementation
       and the Risk of Fractures N Engl J Med 2006;354:669-983
 13. Heike A. Bischoff-Ferrari; Walter C. Willett; John B. Wong; Edward Giovannucci; Thomas Dietrich; Bess Dawson-Hughes Fracture
       Prevention With Vitamin D Supplementation: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials JAMA 2005;293:2257-2264.