결핵퇴치 민간-공공 협력체계 시범사업 운영

An intervention study for the improvement of treatment outcomes of tuberculosis patients of the private general hospitals through private-public mix collaboration

 질병관리본부 질병예방센터 에이즈·결핵관리팀   

Ⅰ. 들어가는 말
   오늘날 결핵은 의학적으로 치유가 가능할 뿐 아니라 보건학적으로도 관리가 가능한 질병으로 잘 알려져 있음에도 불구하고 개발도상국가는 물론이고 아직까지 선진국에서도 중요한 보건문제이다. 현재 전 세계 인구의 1/3인 20억명이 결핵에 감염된 것으로 추정되며, 최근 세계보건기구(World Health Organization ; 이하 WHO) 보고서에 의하면 2006년 한 해 동안 전 세계에서 920만명(139/105)의 새로운 결핵 환자가 발생하고, 170만명(25/105)이 결핵으로 사망하고 있다[1].
  우리나라의 체계적인 국가결핵관리 대책은 1962년 이후 전국의 보건소 조직망을 통해 도입되었으며, 당시 결핵환자는 누구든지 관할 보건소에 등록하면 무료 치료혜택을 받게 되고, 환자 가족은 각종 검사와 예방접종을 받을 수 있었다[2].
  이후 1980년대 리팜피신(rifampicin)이 포함된 9개월 단기 초치료 처방이 도입되면서 결핵환자의 치료 효율이 향상되고[3], 전 국민 의료보험 도입에 따른 의료 접근도의 향상 등으로 전국 결핵실태조사 결과 흉부 엑스선 사진 상 활동성 결핵환자의 유병률은 1965년 5.1%에서 1995년 1.0%로 감소하였으며 도말 양성 환자의 유병률도 0.69%(1965)에서 0.09%(1995)로 감소하였다[4].
  그러나 그간의 노력에도 불구하고 국내에는 아직도 매년 3만명 이상의 결핵환자가 발생하고 있으며, 2천명 이상의 결핵환자가 사망하고 있다[5]. 또한 이러한 2001-2007년 기간 동안 나타난 연간 3.8%인 결핵 감소율로는 2100년이 되어야 선진국 수준인 도말 양성 신환자 발생률이 인구 10만명 당 1명 미만에 도달할 것으로 추정되어 이를 2030년으로 앞당기기 위해서는 획기적인 결핵 발견율과 치료 성공률의 향상을 위한 전략과 대책이 필요한 시점이다. 즉, 그간 새롭게 알려진 역학적인 상황과 사회경제적 여건을 보다 정밀하게 검토해 새로운 계획을 수립해야 한다. 
  WHO 서태평양지역에서 1999년 ‘결핵위기’를 선언한 뒤 2000년에는 결핵 유병률과 결핵 사망률을 2010년까지 2000년의 50% 수준으로 낮추는 것을 목표로 설정하였다. 이 목표를 달성하기 위해서는 결핵약제와 검사의 질 확보, 결핵과 에이즈의 중복감염과 약제내성에 대한 대응, 환자발견율의 증대, DOTS(DOTS : Directly Observed Treatment, the internationally recommended strategy for TB control)에 투입되는 공공과 민간부문 보건관계자의 열정적인 노력이 핵심 요소이다. 이러한 목표를 달성하는데 있어 우리나라의 가장 큰 장애물 중 하나가 민간 의료부문의 결핵환자 추구관리가 부재하다는 것이다. 대부분의 국가에서 민간부문의 결핵 환자 치료에 큰 역할을 하고 있다는 것은 잘 알려져 있다. 민간부문이 발달된 국가에서는 많은 결핵 유증상자와 환자들이 민간부문과 첫 번째로 접촉하고 있기 때문에 민간 부문의 효과적 대처 없이는 결핵 퇴치 목표의 달성은 어려울 것으로 보고 있다. 이에 따라 WHO는 각국의 결핵 문제의 퇴치를 위해 민간 의료기관에서 치료받는 환자들에 대해서도 적극적 환자관리를 실시할 것을 강력히 촉구하고 있으며, 지난 수년간 공공-민간 협력 모델 도입을 위한 사업을 여러 나라에서 실시해 왔다. 이러한 세계적인 추세에 발맞추어 우리나라에서도 2007년부터 공공-민간 협력체계(Public-Private Mix ; 이하 PPM) 시범사업을 수행하였다.
  이에 본 글에서는 효과적인 결핵관리를 위한 우리나라 PPM 시범사업의 개요를 소개하고 사업 수행 결과를 보건소의 결핵관리 성과와 비교하여 향후 우리나라 결핵퇴치를 위한 성공적인 결핵관리 모델을 제시해 보고자 한다.  

Ⅱ. 몸 말

  1. 우리나라 결핵 관리 및 환자 신고 양상

   현재 우리나라의 결핵관리는 민간부문과 공공부문으로 나누어 수행되고 있다. 1996년에는 결핵환자의 치료기관 선호도가 보건소 67%, 민간 병·의원 33% 수준이었는데, 보건의료 환경 변화에 따라 2007년에는 보건소 23%, 민간 병·의원 77% 수준으로 변화되었다(Figure 1)[5]. 또한 2007년도 민간 병·의원에서 신고된 환자의 분포를 보면 이들 중 69.7%가 종합병원, 17.3%가 병원, 13.0%가 의원에서 신고되어 종합병원에서 신고되는 환자의 비율이 높은 것을 알 수 있다(Figure 2)[5].

  결핵환자의 치료기관별 분포로 미루어 볼 때, 민간 의료기관에서의 결핵환자 관리의 중요성이 확대됨에 따라 민간부문의 결핵관리 부실을 최소화해야 하는 문제가 해결해야 할 과제로 남게 되었다. 민간 의료기관은 환자 치료 이외의 환자관리(복약독려, 상담 등) 기능의 부족으로 치료 지속 및 순응도가 저조할 수 있으며 실제 몇몇 연구 결과에 따르면 민간 의료기관을 이용하는 결핵 환자의 치료 중단율이 보건소보다 훨씬 더 높은 것으로 나타나 이러한 우려를 뒷받침하고 있다[6, 7]. 또한 우리나라의 결핵관리는 민간 의료부문의 참여가 거의 이루어지지 않는 상태로 운영되고 있어 민간 의료부문에서 진단되고 치료받는 결핵환자의 규모와 치료 결과가 정확히 파악되지 않고 있다. 민간 의료기관을 이용하는 결핵환자 수가 증가하고 있는 만큼, 이들에 대한 관리를 더 이상 늦출 수 없는 실정이며 민간 의료기관을 이용하는 결핵환자의 치료 성공률 제고를 위해 공공 부문과 민간 부문이 상호 협조할 수 있는 PPM 시범사업을 수행하게 되었다.

 2. PPM 시범사업의 대상 및 방법

   이 사업은 민간 의료기관에서 진료 중인 결핵 환자들을 대상으로 상담, 복약 확인 등 추구관리를 통하여 치료 성공률을 높이고, 전국 병ㆍ의원으로 사업을 확대할 기반을 마련하기 위해 실시하였다. 시범 의료기관은 2006년 결핵정보감시체계에 신고한 환자가 연간 250명 이상인 민간 병원 중에서 PPM 시범사업에 참여할 의사를 가진 11개 민간 종합병원(서울 6개, 지방 5개)으로 선정하였으며, 2007년 4월 16일부터 2007년 12월 31일까지 각 병원 호흡기내과에 등록된 결핵환자들 중 본 사업에 동의한 환자를 사업 대상자로 선정하였다. 이와 같이 선정된 병원에 결핵환자 상담과 복약 지도를 수행할 사례관리요원을 파견하여 대상자에 대한 추구 관리(보건교육 및 상담, 복약 확인 및 방문일 내원 독려 등)를 하도록 하였으며 사례관리요원 1명당 결핵환자는 250명으로 하였다. 시범사업 참여 대상인 경우, 결핵환자로 진단되면 치료는 민간 의료기관에서 계속 받도록 하고, 파견된 사례관리요원은 환자에 대한 보건교육과 치료를 끝까지 마칠 수 있도록 관리하였다.
  환자 사례관리의 질 관리를 위해 담당 관리요원에 대한 교육을 실시하였으며, 여기에는 단순히 약을 규칙적으로 잘 복용하도록 하는 것 외에도 환자의 결핵 치료에 장애가 되는 부분, 민간 의료기관에서 환자를 치료하는데 발생할 수 있는 문제점까지 해결해 줄 수 있을 정도의 내용이 포함되었다.
  등록된 환자는 치료종결 때까지 추구 관리를 실시하도록 하였으며, 별도의 환자관리 기록표를 작성하여 환자 관리의 효율성을 기하고 자료 분석에 도움이 되도록 하였다.
  참여군의 치료성적을 보건소 등록 환자와 비교하기 위하여 동일 기간 보건소 결핵환자 중 거주지별, 연령, 성별을 보정하여 무작위로 추출하여 비교군으로 선정하였다. 시범 의료기관 대상결핵환자는 3,805명이고, 이중 사업 종료일까지 퇴록한 환자는 1,503명이었다. 이중 폐외결핵 및 2차 치료 환자, 진단변경 퇴록자를 제외한 1,157명과 보건소 등록환자 1,226명에 대해 분석하였다.

 3. 분석 결과

  1) 대상자의 일반적 특성
  시범사업에 참여했던 각 병원별로 추구 관리를 받은 환자와 분석대상자, 사례관리요원의 분포는 Table 1과 같다. 시범 의료기관의 참여군의 평균 연령은 51.2±19.7세, 보건소 비교군은 50.8±19.5세로 두 집단간 연령 분포에 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(P=0.6299). 성별 분포는 시범 의료기관의 참여군에서 남자와 여자가 각각 632명(54.6%), 525명(45.4%), 보건소의 비교군은 658명(53.7%), 568명(46.3%)이었다(P=0.6406).

  환자 구분에 따른 분포는 Table 2와 같다. 참여군은 신환자가 921명(79.6%)으로 가장 많고, 재발자 127명(11.0%), 중단 후 재등록 27명(2.3%), 전입 76명(6.6%), 기타 6(0.5%)이며, 비교군도 신환자가 970명(79.1%)으로 가장 많았으며, 재발자 195명(15.9%), 중단 후 재등록 52명(4.2%), 전입 7(0.6%), 기타 2명(0.2%)으로 나타났다.

  대상군과 비교군에서 결핵 과거력, BCG 반흔 보유율과 함께 치료 기간과 치료 결과를 비교 분석한 결과는 Table 3과 같다.

  대상군과 비교군에서 과거에 결핵을 앓았던 적이 있는가에 대해 질문한 결핵 과거력에 대해 참여군에서는 22.2%, 대조군에서는 23.4%가 결핵 과거력이 있었으며, BCG 반흔 보유율을 비교한 결과, 참여군의 BCG 반흔 보유율은 75.4%, 비교군의 경우는 58.3%로 나타났다.
  치료기간에서 참여군은 평균 6.8±5.5개월, 비교군은 평균5.4±2.6개월로 민간 의료기관의 치료기간이 보건소에 비해 다소 길게 나타났다. 민간 의료기관인 참여군과 보건소 모두 2-6개월간의 치료기간을 가진 환자가 각각 52.1%와 64.1%로 가장 많았고, 이 분포는 보건소가 다소 높게 나타났다. 1개월 미만의 치료기간을 가진 환자는 참여군 3.5%, 비교군 5.9%로 보건소에서 보다 높았으나, 10개월 이상 치료를 지속한 환자는 참여군 15.8%, 대조군 3.4%로 민간 의료기관에서 보건소에 비해 10개월 이상의 치료를 받은 환자의 비율이 매우 높은 것으로 나타났다. 두 비교 집단에서 치료성적을 비교한 결과를 살펴보면 다음과 같다. 참여군은 완치(16.1%), 또는 치료 완료(54.9%)로 판정할 수 있는 환자가 71.0%(치료 성공률)로 나타났으며, 치료 실패 0.7%, 치료 중간 6.5%, 전출률이 17.9%, 사망 3.7%, 기타 0.3%이었으며, 비교군은 치료 성공률이 67.8%(완치 66.7%, 치료완료 1.1%)로 나타났으며, 치료 실패 0.2%, 치료 중단 4.9%, 전출률 21.9% 그리고 사망 1.2%, 기타 4.0%이었다. 이러한 결과를 신환자만을 대상으로 분석해 보면, 참여군은 치료 성공률이 71.7%(완치 15.5%, 치료 완료 56.2%)로 나타났으며, 보건소 환자인 비교군은 72.4%의 치료 성공률(완치 71.4%, 치료 완료 1.0%)을 보였다. 즉, 전체 환자를 대상으로 하면 참여군의 치료 성공률이 대조군에 비해 높았던 반면, 신환자만을 대상으로 한 치료 성공률에서는 보건소가 민간 의료기관에 비해 치료 성공률이 다소 높은 것으로 나타났다.

Ⅲ. 맺음말

  우리나라의 결핵은 비록 감소 추세에 있지만 다른 선진국과 비교할 때 아직 심각한 문제인 것은 분명하다. 결핵을 근절하기 위해서는 결핵환자 특히, 전염성 환자의 조기 발견과 치료가 가장 중요한 사업이다. 이러한 전염성 결핵 환자의 조기 발견을 위해서는 일반인들과 의료진들이 아직도 결핵환자가 많다는 것을 인지하고 결핵이 의심될 때는 조기에 의료기관을 방문하여 검사를 받도록 해야 할 것이다. 또한 성공적인 결핵 치료를 위해서는 최소 6개월 이상의 장기간이 소요되므로 철저한 환자관리가 필수적이다. 현재 우리나라에서는 보건소 등록 환자에 대해서만 무료 치료를 하고 있고 민간 의료기관에서 치료받고 있는 환자와 다제 내성 결핵환자에 대해서는 지원이 이루어지지 않고 있는데, 이들 환자에 대해서도 단계적 지원 사업이 이루어져야 할 것이다. 계속 증가하고 있는 초회 다제 내성 결핵 발생률을 낮추고 결핵 퇴치를 앞당기기 위해서는 75% 이상의 결핵환자를 치료하고 있는 민간 의료기관의 치료 효율을 향상시키지 않고는 불가능하다. 이를 위해서는 민간 의료기관에서 등록 치료받는 결핵환자들의 관리 향상을 위한 공공과 민간 부문의 상호 협력이 절실히 필요한 때이다. 민간·공공협력체계가 추구하는 목적은 공공 및 민간 의료를 포함하여 모든 의료제공자들이 결핵환자에게 표준화된 정확한 진단과 적절한 치료를 제공하고 환자의 순응도를 개선시켜 성공적으로 결핵을 퇴치하는데 있다. 즉, 민간 의료기관에서 진료중인 결핵환자에게 내원 독려, 복약 확인ㆍ상담 등 철저한 환자 관리를 통해 결핵치료 중단을 최소화하고 치료 성공률을 향상시켜 결핵 감소 및 내성 결핵을 방지하고자 하는 것이 민간·공공협력체계의 중요한 내용이라 하겠다.
  본 시범사업의 제한점은 대조군을 참여 병원에서 사례관리 없이 결핵 치료를 받았던 환자로 선정하지 못하고 보건소 관리환자로 선정하여 사례관리자의 관리 여부가 치료 성공률에 얼마나 영향을 미쳤는지를 비교하지 못한 점이다. 그러나 2002년 민간 병·의원 결핵 치료 실태조사에 의하면 치료 성공률이 49.8%로 보고되어 적극적 환자관리를 민간 의료기관에 제공하면 치료 순응도가 향상되어 치료 성공률이 보건소와 비슷하게 됨을 알 수 있다[8]. 민간 의료기관에서는 추구검사를 100% 시행하지 않아 완치에 비해 치료 완료가 훨씬 높게 나타나는데 이는 표준화된 진료지침으로 보완할 수 있을 것으로 보인다.
  본 시범사업을 통해 보았듯이 민간 의료기관에 등록된 환자에 대해서도 내원 독려와 복약 지도 등의 환자관리가 철저히 이루어진다면 치료 성공률을 향상시킬 수 있을 것이다. 그러므로 민간 의료기관이 단순히 환자의 진단과 투약에만 관심을 기울이는 것 외에도 끝까지 치료를 마칠 수 있게 환자 관리를 철저히 할 수 있도록 지원하는 방안의 모색이 필요하며, 정부에서도 민간 부문의 결핵 치료에 대해서 단순히 신고만 받는 것에 그치지 않고 새로운 민간·공공 부분의 상호 협력 방안을 통해 적극적으로 개입해야 할 시기라고 본다.

Ⅳ. 참고문헌
 1. WHO. Global Tuberculosis Control WHO Report. 2008
 2. 대한결핵협회. 한국결핵사, 1999
 3. 질병관리본부, 대한결핵협회·결핵연구원. 결핵관리, 2008
 4. 보건복지부, 대한결핵협회. 제7차 전국결핵실태조사 결과보고. 1996
 5. 질병관리본부. 2007 결핵환자 신고현황 연보, 2008
 6. 진병원, 장동준. 국·공립 및 민간 병·의원에서의 결핵환자 실태분석. 결핵 및 호흡기질환 1990;37:399-406.
 7. 고원중, 권오정 외. 한 민간종합병원에서 진단된 폐결핵 환자의 특성과 치료성적, 결핵 및 호흡기질환 2003;55:154-64.
 8. 박기동, 강미경 외. 민간의료기관과 보건소의 폐결핵 진단, 치료과정 및 결과 비교. 제55차 대한예방의학회 추계학술대회 초록집 2003;
     399-400

※ 별표 : 용어 정의(국가 결핵 관리지침에 의한 정의)
 □ 환자 등록구분
   (1) 신환(new) : 과거 치료력이 없거나, 1개월(30일 기준) 미만의 치료력이 있는 환자
   (2) 재발(relapse) : 과거 완치자가 다시 발병하여 상기 결핵진단기준에 해당하는 환자
   (3) 초치료 실패(failure) : 과거 치료에 실패(계속적으로 균 양성, 혹은 균 음성에서 다시 균 양성으로 전환)하여 새로운
        처방으로 재치료가 요구되는 환자
   (4) 중단후 재등록(treatment after default) : 과거 치료력이 1개월 이상이면서, 치료를 2개월 이상 중단한 환자
   (5) 전입(transferred-in) : 과거 치료력이 1개월 이상이며, 치료를 2개월 이상 중단하지 않은 상태에서 치료 장소를 옮겨
        내소(원)한 환자
   (6) 만성 배균자(chronic carrier) : 재치료(2차 결핵약제 포함)에 실패하고 계속 균 양성인 환자
   (7) 기타 : 상기 구분에 해당되지 않는 환자

 □ 치료결과 구분
   (1) 완치(cure) 퇴록
     가) 도말양성환자(smear positive) : 각 처방에 따른 치료기간동안 치료를 받고 판정기준에 의해 완치된 자
     나) 도말음성환자(smear negative)：추구검사에서 균 음성이 확인된 자
     ※ 추구검사를 지침에 따라 전부하는 것을 원칙으로 하나, 치료기간동안에 부득이하여 한번만 시행하였더라도 객담검사
         결과가 음성이면 완치로 판정한다.
   (2) 치료완료(판정불가, completed) 퇴록
     가) 도말양성환자：각 처방에 따른 치료기간동안 치료는 완료했으나 추구검사 미비로 완치판정이 불가한 자
     나) 도말음성환자：각 처방에 따른 치료기간동안 치료는 완료했으나 추구객담검사를 한 번도 실시하지 못한 자
   (3) 실패 퇴록(failed)
     가) 도말양성환자：각 처방에 따른 치료기간동안 치료를 하였으나 판정기준에 의해 실패로 판정된 자
     나) 도말음성환자：추구검사에서 한 번이라도 도말양성으로 나오면 도말양성환자 처방 판정기준에 따른다.
   (4) 사망 퇴록(died) : 치료도중 결핵 및 기타 이유로 사망한 자
   (5) 중단 퇴록(defaulted) : 치료도중 치료거부, 행방불명, 무단전출 등으로 2개월 이상 계속 수약하지 않아 퇴록된 자
   (6) 전출 퇴록(transfer) : 환자의 개인사정(이사, 전근 등)이나 병의 상태에 따라 타 보건소 또는 국립결핵병원, 민간 병·의원으로
        치료처를 옮겨 퇴록한 자
   (7) 진단변경 퇴록 : 치료 도중 결핵 이외의 소견 및 타 질환으로 판정되어 퇴록한 자
   (8) 기타 퇴록 : 위 사유 이외로 퇴록한 자