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미국의 금연법 시행 이후의 급성심근경색 입원률 감소
  • 작성일2009-01-09
  • 최종수정일2012-08-25
  • 담당부서감염병감시과
  • 연락처043-719-7173

 
 

미국의 금연법 시행 이후의 급성심근경색 입원률 감소
- 콜로라도주, 푸에블로 2002-2006

Reduced Hospitalizations for Acute Myocardial Infarction After Implementation of
a Smoke-Free Ordinance - City of Pueblo, Colorado, 2002-2006

 

   

   간접흡연(Secondhand smoke ; 이하 SHS)에 대한 폭로는 심혈관계에 즉각적인 악영향을 끼치고, 지속적인 폭로는 관상동맥질환의 원인이 될 수 있다. 9개의 연구들은 실내 작업장과 공공장소에서 금연법을 제정하는 것이 급성심근경색(Acute Myocardial Infarction ; 이하 AMI)으로 인한 입원률이 빠르게 큰 폭으로 감소하는 것과 관련이 있다고 보고하고 있다. 그러나 대부분의 연구들은 금연법이 시행된 지 1년 혹은 그 이하 기간 동안의 입원률을 조사한 것으로 관찰된 효과의 지속성 여부는 알 수 없다. 따라서 푸에블로 심장연구(Pueblo heart study)는 2003년 7월 1일부터 시행된 콜로라도주 푸에블로시의 금연법 규정에 따른 영향을 조사하였다. 푸에블로시 거주자들의 AMI 입원률은 금연법 시행 이전 18개월 동안 10만 인년 중 257명이었으나 금연법 시행 후 18개월 동안(시행 후 1단계)에는 약 27% 감소한 187명이었다. 이 보고서는 2006년 6월 30일까지의 18개월(시행 후 2단계)을 추가로 분석하였다. 그 결과 푸에블로시 거주자의 AMI 입원률은 법률 시행 전 및 시행 후 1단계에 비해 각각 41%와 19% 감소한 10만 인년당 152명으로 지속적으로 감소하였다. 이러한 결과들은 금연정책들이 AMI로 인한 입원의 감소에 3년 이상 지속적으로 영향을 미칠 수 있다는 것과 심장질환과 관련된 사망과 이환의 예방에 있어서 중요한 역할을 한다는 것을 말해준다. 이러한 효과는 비흡연자들에 대한 간접흡연 폭로 감소과 흡연 감소를 통해서 주로 이루어지는데 전자의 경우가 보다 많은 기여를 한다.


  푸에블로시와의 비교를 위해 1) 푸에블로시 외곽인 푸에블로 카운티(county)와 2) 이 지역에서 가장 인구가 많은 도시인 콜로라도 스프링스를 포함하는 엘파소 카운티를 대조 지역으로 선정하였다. 푸에블로시와 콜로라도 스프링스는 45마일 정도 떨어진 곳에 위치하고 있으며, 두 비교지역 모두 연구 이전 또는 연구기간 동안 금연법이 시행된 적이 없었다. Behavioral Risk Factor Surveillance System1)의 자료에 근거하면, 푸에블로 카운티(푸에블로시 포함)와 엘파소 카운티의 성인 흡연률은 2002-2003년 동안 각각 25.9%(95% confidence interval [CI] = 20.2%-31.6%)와 17.4%(CI = 14.5%-20.2%)이었다. 2004-2005년의 흡연률은 각각 20.6%, 22.3%였다. 푸에블로시만의 추정 흡연률은 알 수 없었다. 
  푸에블로시와 푸에블로 카운티에서 발생한 AMI 환자는 푸에블로시에 위치한 Parkview Medical Center와 St. Mary-Corwin Medical Center 두 병원에서 치료를 받는다. 엘파소 카운티에서 발생한 AMI 환자는 콜로라도 스프링스에 위치한 Penrose 병원과 Memorial 병원 등 2개의 병원에서 치료를 받는다. AMI 입원에 관한 자료는 콜로라도 병원 연합의 전자 행정문서를 통해 추출하였다. 이 자료에는 입원일, 1차 진단 코드(International Classification of Diseases, Ninth Revision codes 410.0-410.9에 근거), 성, 연령, 거주지 우편번호, 병원 이름이 포함되지만, 흡연 여부 등 환자 개인 차원의 자료들은 이용할 수 없었다. AMI 입원률 산출을 위한 분모로 2006년 미국 인구조사국 자료가 사용되었다. 푸에블로 시와 푸에블로시 외곽의 푸에블로 카운티, 그리고 엘파소 카운티 거주자들의 AMI 입원률을 세 기간[금연법 시행 전 0-18개월(시행 전단계), 시행 후 0-18개월(시행 후 1단계), 시행 후 19-36개월(시행 후 2단계)]으로 나누어 비교하였으며, 각 기간동안의 입원률 비교에는 카이 검정을 사용하였다. 이 보고서의 결과들은 계절적인 요인에 대한 보정을 실시하지 않았는데 그 이유는 시행 1단계와 시행 전단계간 계절 보정에서 의미있는 변화를 관찰할 수 없었기 때문이다.


  2단계에서 푸에블로시 거주자들의 AMI 입원률은 지속적으로 감소하였다(Figure). 푸에블로시 안에서도 AMI 입원률이 세 단계 기간 모두에서 유의한 차이를 보였다(p<0.001). 금연법 시행 후 2단계 기간 동안 푸에블로시 거주자들의 AMI 입원률은 10만 인년당 152명이었으며 시행 후 1단계 기간의 10만 인년당 187명과 비교했을 때 상대위험비는 0.81(CI = 0.67--0.96)이었다(Table). 반대로 푸에블로시 외곽의 푸에블로 카운티(10만 인년당 139명 : 115명; RR = 1.21 [CI = 0.80--1.62])와 엘파소 카운티에서는(10만 인년당 149명 : 150명; RR = 0.99 [CI = 0.91--1.08]) 같은 기간동안 유의한 변화가 관찰되지 않았다, 시행 후 2단계와 시행 전 단계와의 비교에서는 푸에블로시 AMI 입원률의 상대위험비(10만 인년당 257명)는 0.59였다(CI = 0.49--0.70). 반면에 같은 기간동안 푸에블로시 경계 외곽의 푸에블로 카운티와 엘파소 카운티 지역의 상대위험비는 각각 1.03(CI = 0.68--1.39)과 0.95(CI = 0.87--1.03)였다. 각 지역 내 AMI 환자의 성별, 연령별 분포는 세 기간 동안 변화가 없었다.


  이상과 같은 AMI 발생의 변화가 장기적인 변화 추세에 의한 영향인지를 알아보기 위해, 세 지역을 대상으로 금연법 시행 전 단계(1단계) 바로 이전을 18개월 간격으로 세 기간동안 조사하였다. 세 지역 모두 2003년 7월 1일 이전에 통계학적으로 의미있는 장기적인 경향이 관찰되지 않았다.
  푸에블로시에서 관찰된 변화가 금연법 시행 후 단계에서 중증 AMI 환자 수를 과소추정한데서 기인하지 않았음을 확인하기 위하여 푸에블로시의 AMI로 인한 사망자 수는 콜로라도 공중보건환경부의 보건통계팀에서 얻었다. 보수적인 방법(모든 중증 AMI 환자는 병원에 미처 가지 못한 환자들 중에 발생한다는 가정)을 사용하여 AMI로 인한 사망자 수를 계산하고 이 숫자를 병원 AMI 입원 자료에 추가한 후에 나타난 시행 후 1단계에 대한 시행 후 2단계에서의 푸에블로시의 상대위험비는 0.82였고, 시행 전 기간에 대한 시행 후 2단계까지는 0.66이었으며 이는 통계적으로 유의하였다.
  동물과 인간을 대상으로 한 연구 결과들은 간접흡연에 대한 폭로가 심장, 혈액, 그리고 심혈관계 기능에 악영향을 미쳐 심장질환의 위험을 높인다고 말하고 있다. 혈소판과 내막(endothelial)의 기능 그리고 염증과 관련된 기전이 연관되어 있다. 역학 및 실험실 자료에 의하면 간접흡연과 같은 상대적으로 적은 양의 흡연으로도 심장질환과 AMI 위험은 빠르게 증가하고, 그 이후에는 보다 많은 흡연량에 대해 지속적으로 보다 서서히 위험이 증가한다. 이러한 증거들은 또한 간접흡연에 대한 급성 효과가 보다 신속하게 회복될 수도 있음을 뒷받침한다.


  실내공간에서 흡연을 금지하는 것은 간접흡연으로부터 비흡연자를 완전하게 보호하는 유일한 방법이다. 기존의 연구들은 금연법 시행 이후 공공장소에서 성인 비흡연자와 식당과 유흥업소의 비흡연 종업원들의 간접흡연 폭로가 실질적으로 감소한다는 것을 증명하고 있다. 금연법의 시행에 대한 적응은 빠르게 높은 수준에 도달하였으며 시간이 지남에 따라 더욱 향상되고 있으며, 금연법으로 인해 개인 가정 내의 금연이 확대되는 것과도 관련이 있다. 금연정책은 일부 흡연자들에게는 즉시 금연을 하도록 유도하는데, 흡연은 심장질환과 AMI의 주요 위험인자이기 때문에 이러한 효과는 인구집단에서의 심장질환과 AMI 발생을 감소시킬 것으로 기대된다. 본 연구에서 나타난 AMI로 인한 입원의 지속적인 감소는 1) 푸에블로시 금연법 시행으로 인해 비흡연자의 간접흡연 폭로의 즉각적인 감소, 2) 금연법 시행에 대한 적응과 금연을 가정내 규칙으로 도입하는 가정의 증가로 인한 부가적인 폭로 감소, 3) 사회적 규범의 변화와 금연법 시행으로 인한 흡연자들의 금연 시도 증가 등의 복합적인 영향의 결과라고 할 수 있다.
푸에블로시에서 수행된 연구 외에 8개의 다른 연구들에서도 금연법이 AMI 입원을 빠르고 상당하게 감소시킨다는 것을 보고하였다. 이번 연구는 상대적으로 큰 인구집단에서 이러한 효과를 증명하고 그 효과가 보다 장기간에 걸쳐 지속된다는 것을 설명함으로써 기존의 근거들을 확인해준다. 이전의 8개 연구 중 7개 연구와 하나의 미 발표 연구를 대상으로 한 메타분석은 금연법 시행 이후 AMI 입원률 감소를 19%(CI = 14%--24%)로 추정하였다. 3개의 연구에서는 이러한 감소가 흡연자 보다 비흡연자에서 보다 두드러지는 것으로 나타났다. 예를 들어, 환자의 흡연상태에 대해 객관적인 확인이 이루어졌던 한 연구에서는 국가 금연법이 전반적으로 시행된 해에 비흡연자의 입원 감소가 전체 입원 감소의 67%로 나타나면서 비흡연자, 이전 흡연자, 현재 흡연자에서 관상동맥질환의 감소가 각각 21%, 19%, 그리고 14% 감소한 것으로 보고하였다. 


  이 보고서의 결과에는 적어도 4개의 제한점이 있다. 첫째 연구대상이 흡연자였는지 혹은 비흡연자였는지를 확인할 수 있는 자료가 없기 때문에 관찰된 입원 감소량중 어느 정도가 비흡연자들의 SHS 폭로 감소에 기인한 것인지와 어느 정도가 흡연자들의 금연 증가에 의한 것인지를 결정할 수가 없다. 푸에블로 카운티에서 흡연률은 전반적으로 감소하였지만 기간에 따른 차이는 통계적으로 유의하지 않았다. 둘째, 비록 다른 연구들에서는 이러한 감소가 언급되었음에도 이 연구는 푸에블로 금연법 시행 후 비흡연자들의 간접흡연 폭로의 감소를 직접적으로 명시하지 않았다. 셋째, 개개인의 거주지가 우편번호로 분류되어 분류 오류가 발생할 가능성이 있으며 푸에블로시 금연법에 영향을 받을 수 있는 거주자들에 대한 분류 오류로 인해 이 법안의 효과가 저평가될 수 있다. 또한 푸에블로시 외곽의 푸에블로 카운티 지역 거주자들은 푸에블로 시에 소재한 직장에서 일하거나 푸에블로 시의 식당이나 술집을 자주 이용할 수 있으며 혹은 그 반대의 경우도 있을 수 있다. 마지막으로 이 연구의 생태학적인 본질로 인해 푸에블로시에서 관찰된 AMI 입원 감소가 금연법 시행에서 기인한다는 명확한 결론을 어렵게 할 수 있다. 비율에 영향을 미치는 측정되지 않은 요인들의 비중이 실제 효과에 비해 확대 또는 과소 평가되었을 수 있다. 당초 두 대조 지역들보다 푸에블로시의 AMI 입원률이 실제적으로 높았다면 이는 이러한 지역들이 지정학적이거나 또는 다른 차이들로 인해 개입(intervention) 시도를 통해 비교할 수 없다는 것을 시사한다. 그러나 연구기간동안 세 연구 지역에서 발생한 AMI 환자들이 진단받거나, 치료받거나 이송된 방법에 있어 유의한 변화는 없었다. 향후 연구는 최근 한 연구에서 수행되었던 것처럼 간접흡연에 대한 폭로와 사례 확인의 객관적인 측정을 위해 AMI 환자의 흡연상태와 생물학적 지표(코티닌, 트로포닌)에 대한 정보를 포함한 근거의 기반을 더욱 확충할 수 있을 것이다. 
  1단계 연구 결과들은 푸에블로시의 금연법이 AMI 입원을 빠르게 감소시켰음을 밝히고 있다. 그 결과들은 전반적인 금연법 시행과 함께 관찰된 AMI 입원의 초기 감소는 시간이 경과해도 지속되었다고 기술하고 있다. 이러한 결과들은 심장질환의 사망과 이환을 예방하기 위한 개입의 중요한 요소로서 금연정책 수행을 고려할 것을 지지하고 있다.


   본 연구는 Morbidity and Mortality Weekly Report (www.cdc.gov/mmwr), Vol.57/No.50(2009.1.2)에 게재된 내용을 요약 정리한 것입니다.

 
 
 
 

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