펄스넷(PulseNet)의 구축과 운영

Contruction and operation of PulseNet

질병관리본부 국립보건연구원 감염병센터 장내세균팀   

 Ⅰ. 들어가는 말
   수인성 식품매개 질환의 원인병원체가 확인될 경우, 공중보건과 관련된 실험실에서는 감염 경로 또는 감염환자들 사이의 연관성을 알아보기 위하여 병원체의 여러 가지 특성을 확인한다. 이렇게 확보된 자료들은 감염원의 추적 등을 통해 추가환자 발생을 억제하는 등 감염병 관리에 활용되게 된다. 최근에는 식품의 생산 및 유통 규모의 대형화와 국제 교류의 확대, 급식의 대규모화 등으로 인하여 식품을 매개로 한 감염병이 발생할 경우, 그 피해 규모가 확대되고 있어 병원체들 사이의 연관관계 확인을 통한 신속한 감염원의 추적이 더욱 중요시되고 있다.
  병원체의 연관관계 확인을 위한 특성의 분류에는 고전적으로 병원체의 혈청형 분류(serotyping), 파아지형 분류(phage typing), 항균제 감수성 경향(antibiogram) 등을 이용하여 오다가, 분자생물학의 도입과 더불어 1980년대부터 병원체의 유전자를 이용한 분류 방법이 발달하게 되었다. 분자생물학적인 특성 분류는 대부분 유전자의 일부 또는 전부를 제한효소로 절단하여 그 양상을 확인하는 제한절편길이다형성(RFLP : Restriction Fragment Length Polymorphisms) 실험법을 사용하는데, 초기에는 플라스미드(plasmid)나 유전자의 일부를 중합효소 연쇄반응으로 증폭시킨 산물을 대상으로 사용하여 왔으나 유전자의 일부분만을 이용한 일련의 실험법들은 곧 변별력에 한계를 가져오게 되었다. 여기에 세균 병원체의 전체 유전자를 대상으로 할 수 있는 다변전기영동법(Pulsed-field gel electrophoresis ; 이하 PFGE)이 도입되어 매우 변별력 높은 병원체 분류가 가능하게 되었다[1]. 
  펄스넷(PulseNet)은 식품, 환자에서 유래한 세균에 대한 DNA 지문분석(fingerprinting)을 수행하는 공중보건실험실의 네트워크이며, PFGE 결과를 이용하여 얻어진 병원체 고유의 분자역학적 특성을 자료화하여 데이터베이스를 구축하고 네트워크를 활용하여 분석함으로써 감염원을 신속히 규명해 감염병 관리에 이용하는 것을 목적으로 하고 있다. 또한 펄스넷은 미국 질병통제예방센터(Centers for Disease Control and Prevention ; 이하 미국 CDC)의 주도로 우리나라를 포함하여 전세계 6개 권역 67개국이 참여하는 네트워크가 연결되어 있어 국제 교류의 증가에 따라 감염병 발생 및 확산에 따른 타국과의 마찰 발생시, 감염경로 규명을 위한 유용한 증명수단으로 활용하고 있다.

  Ⅱ. 몸 말

    1. 펄스넷(PulseNet)의 유래

  1993년 워싱턴주 등 미국 서부 일대에서 장출혈성 대장균 O157 : H7에 의한 대규모 유행이 발생하였다. 역학조사 결과, 이 유행은 한 패스트푸드회사에서 판매하는 햄버거와 관련있는 것으로 추정되었고, 미국 CDC에서는 이 패스트푸드회사에서 각 체인점에 공급하는 햄버거 재료인 패티에서 분리된 병원체와 환자들에게서 분리된 병원체의 PFGE 유형이 동일함을 확인하였다. 이 결과를 토대로 이 패스트푸드 회사에서 판매되는 햄버거가 신속하게 전량 회수되었으며, 이로 인해 약 800명 이상의 추가 환자 발생을 예방한 것으로 평가되었다[2].
  PFGE를 통한 병원체의 유형분류는 수인성·식품매개질환 유행 조사에 매우 뛰어난 도구이다. 그러나 PFGE는 장시간 숙련된 노동력을 요구하는 실험법으로 당시에는 몇몇 주만이 PFGE를 수행하고 있었으며, 그 방법이 각각 달라 결과 비교가 어려웠다(Figure 1). 이런 이유로 미국 CDC에서는 각 주의 공중보건실험실들로부터 장출혈성 대장균 O157 : H7을 수집하여 PFGE를 직접 수행하게 되었는데, 수집되는 균주들의 수가 많아지면서 정보를 신속하게 제공하기가 어려웠다. 또한 15-20개로 이루어진 제한효소로 절단된 유전자 절편의 전기영동 사진을 사람의 눈으로 구별하는 데에는 많은 한계가 있었다. 이런 이유로 표준화된 실험법을 구축하여 실시간으로 각 지역 실험실에서 병원체의 분자역학적 유형을 분류하고 이 결과를 공유하는 방법이 모색되었다.
  1995년 미국 CDC는 매사추세츠, 워싱턴 등 5개 주의 공중보건실험실을 지역 거점으로 선정한 PFGE 분자역학적 유형 분류 네트워크를 구성하였는데, 이 네트워크가 바로 펄스넷(PulseNet)이다[3]. 이어서 R. Gautom이 기존의 일주일 이상 걸리던 PFGE 실험기간을 현저히 단축시킨 ‘One day PFGE protocol'을 개발하였고, 이 방법은 펄스넷의 표준 프로토콜로 채택된다. 또 PFGE 전기영동 결과를 분석하고 이 그래픽 데이터를 데이터베이스화 시킬 수 있는 소프트웨어가 개발됨에 따라 펄스넷은 미국 내 대다수의 공중보건실험실이 참여하는 네트워크로 발전하였다.

    2. 우리나라에서의 펄스넷

  1) PFGE의 도입과 펄스넷의 구축
  질병관리본부 국립보건연구원 장내세균팀에서는 1997년 PFGE를 도입하여 당시 국내에서 유행하던 장티푸스균(Salmonella Typhi)에 대한 분자역학적 분류를 시작하였다. 이후 제1군 법정 전염병에 속하는 콜레라 균(Vibrio cholerae O1)[4], 1990년대 후반에 갑자기 유행을 하였던 이질균(Shigella sonnei)에 대한 분자역학적 분류를 시도하여 감염병 관리에 많은 공헌을 하였다. 2000년에는 펄스넷의 표준 프로토콜을 개발한 미국 워싱턴주 공중보건실험실로부터 펄스넷 표준 프로토콜을 습득하여 국내에 정착시켰으며, 2003년에는 미국 CDC로부터 펄스넷의 운영과 개선된 표준분석법을 습득하여 우리나라의 펄스넷 구축을 위한 기초를 마련하였다.
  2004년 한국개발연구원(KDI)은 우리나라의 펄스넷 구축에 대한 타당성 조사를 실시하였다. 그 결과 펄스넷은 전염병의 감염원을 보다 신속하고 과학적으로 판명하여 감염자를 줄이는 효과와 더불어 기존의 역학조사 결과를 보완하는 역할을 하는 것으로 확인하였다. 또한 펄스넷이 운영될 경우 9.84 - 11.86%의 전염병 확산 방지 효과와 10.16%의 전염병 환자 감소 효과가 있는 것으로 추정하였다[5]. 이 결과에 따라 2005년 5개년 사업으로 펄스넷 구축 및 운영에 대한 예산을 확보하여 PFGE 시스템, PFGE 결과 분석 및 프로토콜 구성을 위한 BioNumerics 소프트웨어, 프로토콜 및 네트워크 구성을 위한 전산장비를 준비하였으며, 네트워크 참여 대상기관인 시·도 보건환경연구원을 대상으로 PFGE 표준 실험법 등을 교육하고 펄스넷 워크샵을 개최하는 등 펄스넷 구축의 기반을 조성하였다[6].

  2005년 서울특별시, 강원도, 경상북도, 전라북도, 제주특별자치도 보건환경연구원 및 국립수의과학검역원을 포함하는 6개의 기관 실험실이 펄스넷에 참여하는 것을 시작으로 2007년까지 전국 17개 시·도 보건환경연구원과 식품의약품안전청, 수의과학검역원등 20개 기관이 참여하는 네트워크 구축을 완료하였으며, 전체 참여기관이 PFGE 시스템과 BioNumerics 분석시스템을 갖추게 되어 외형적인 틀을 완전히 갖추게 되었다. 또 2004년부터 2008년까지 총 15회에 걸쳐 연 82명에 대한 PFGE 표준 실험법과 BioNumerics 분석법을 교육하였고, 2005년부터 참여기관 전체에 대해 매년 1-2회 정도관리를 실시하고 있다. 

  2) 우리나라 펄스넷(PulseNet Korea)의 운영 현황
  펄스넷의 본격적인 도입 전에도 이미 장내세균팀에서는 PFGE를 이용하여 1998년에서 2004년까지의 국내 세균성이질 유행, 2004년, 2005년 장독소성대장균 감염(ETEC) 유행 등의 역학적 연관성을 규명한 바 있으며, 1991년에서 2001년 사이에 국내에서 유행한 콜레라가 해외 유입이 기원이었음을 밝히는 등의 실적을 거두었다. 또한 펄스넷의 구축에 대비하여 Vibrio cholerae 등 9종의 병원체에 대한 PFGE 데이터베이스 1,517건을 구축하고, Salmonella, Shigella 등 대표적인 장내 설사질환 원인 세균에 대한 PFGE 표준 실험법을 정비하였다.   
  펄스넷의 자료와 정보 교류는 대부분 이메일, 웹사이트를 활용하여 자료를 업로드하는 형식으로 이루어지고 있다. 우리나라에서는 BioNumerics 소프트웨어를 이용하여 펄스넷 참여기관에서 질병관리본부의 BioNumerics 서버로 PFGE 분석 결과를 실시간으로 업로드하고 다른 기관이 업로드한 데이터를 비교 분석할 수 있도록 구축하였다. 이렇게 비교한 분석 결과는 질병관리본부의 데이터베이스 관리자 또는 참여기관 담당자가 위험도 여부를 인지하고 필요한 조치를 감염병 관리 부서로 전달하여 해당 기관에 다시 환류하는 방식으로 처리한다. 또 이 과정을 보완하기 위하여 참여기관 담당자들의 의견교환, 정보 교류 등을 위한 펄스넷 홈페이지를 2006년 구축하였다(http://pulsenet.kdca.go.kr). 이 홈페이지에는 펄스넷 소개, PFGE 표준실험법, 관련 논문 등의 정보와 함께 참여기관 담당자들이 실험이나 설사질환 발생에 따른 분자역학적 실험결과에 대한 의견을 공유할 수 있는 기능을 갖추고 있다. 현재 이 홈페이지는 펄스넷 참여기관만 접근이 가능하나 향후 보완을 거쳐 일부는 일반에 개방할 예정이다.
  BioNumerics 서버를 이용한 실시간 네트워크 운용을 위해서는 표준화된 PFGE 실험법의 적용과 더불어 PFGE 결과 분석의 표준화가 선행되어야 하므로, 최근까지는 2008년 중 실시간 네트워크 개방을 목표로 BioNumerics 표준 분석지침 마련과 그 지침을 적용한 각 참여기관 담당자에 대한 교육, 정도관리를 통한 서버 접근 권한 부여 등의 준비작업을 수행해 왔다. 2008년 펄스넷 아시아퍼시픽(PNAP) 5차 회의를 통해 국제 공통규격의 데이터베이스 기준이 만들어지면서 이에 상응하는 분석 지침의 개선 및 교육을 거쳐 2009년 1월 전 참여기관을 대상으로 실시간 네트워크 운영을 개시할 예정이다.
  펄스넷 네트워크의 운영에 필요한 또 하나의 필수적인 기반은 PFGE 데이터베이스로 이는 현재의 유행과 과거 유행과의 관련성 분석에 이용되며, 데이터베이스에 등록된 PFGE 결과의 수가 많은 병원체일수록 그 병원체에 의한 감염의 연관성 분석이 쉬워진다. 2008년 9월 기준으로 우리나라의 펄스넷은 장티푸스 등 23개 설사질환 원인 병원체에 대하여 총 4,977개의 PFGE 분석 자료를 데이터베이스화 하였으며(Table), 2008년부터 참여기관들의 실험법 및 분석법에 대한 기반구축을 완료하게 되어 적극적으로 보다 펄스넷에 참여할 것으로 전망하고 있다.

  3) 펄스넷 운영의 사례
  펄스넷 운영 초기에는 주로 수인성 식품매개질환 유행 발생시 특정 환자가 유행과 관련 있는 것인지, 또는 특정 식품이나 종사자가 해당 유행과 연관성이 있는지에 대한 분석을 시도하였다. 대표적인 사례를 들면, 2004년 6월 충남 공주지역의 ○○유스호스텔에서 발생한 장독소성대장균(ETEC) 유행은 임상분리주 8주와 식품 분리주 4주에 대한 분석 결과, 식품 분리주 4주와 환자검체 3주의 유형이 일치되는 것을 확인하여 이들 식품이 유행의 원인임을 확인한 바 있다. 2005년 11월에는 서울 소재 ○○어린이집에서 발생한 세균성이질 유행시, 환자 분리주 21주에 대한 PFGE 분석 결과, 모든 분리주가 90% 이내 유사도를 보임을 확인한 바 있다.
  2006년부터 펄스넷의 구축이 본격화되면서 펄스넷 참여기관들의 자체분석 사례도 증가하였다. 2007년 6월 전북 익산소재 OO중학교에서 발생한 수인성·식품매개질환 유행 조사 결과, 유증상자 중 103명에서 Campylobacter jejuni가 분리되었고, PFGE 분석 결과, 환자, 조리종사자, 보존식 분리주의 유형이 모두 일치함을 확인하였다. 또한 같은 해 경기 구리 소재 한 장례식장에서 발생한 집단설사 환자들로부터 Salmonella Othmarschen을 분리하였고, 이 균주들의 PFGE 유형이 식품 및 환경검체 3검에서 분리된 균주들의 PFGE형과 일치함을 확인하였다. 이 유행의 원인 병원체인 S. Othmarschen은 국내에서 보고된 적이 거의 없는 희귀한 혈청형이��서 펄스넷 아시아퍼시픽 네트워크를 통해 전 세계 펄스넷 참여국들로부터 동일 유형의 존재 여부의 확인을 요청한 바 있다.
  2008년에는 표준시험법과 분석법에 대한 교육이 완료되어 각 참여기관들이 보다 적극적으로 참여하게 됨에 따라 감염환자 발생 초기에 실험 결과를 공유하게 되는 사례도 많아졌다. 2008년 6월 이후 제주지역에서 Salmonella Enteritidis 감염환자의 집단 및 산발 발생이 계속 보고되었고, 분리주 대부분의 PFGE 유형이 일치함을 확인하였다. 질병관리본부는 펄스넷 네트워크를 통해 각 참여기관에 각 지역에서 분리되는 S. Enteritidis에 대한 신속한 PFGE 분석 결과와 환류를 요청하였다. 이에 따라 경남, 광주, 부산, 인천, 전북, 전남 보건환경연구원으로부터 S. Enteritidis에 대한 PFGE 결과를 수집하였으며, 이 분리주들의 유형은 제주지역 분리유형과 차이가 있는 것으로 확인되었다. 한편 제주지역에서는 7-8월에도 계속 S. Enteritidis 감염환자가 발생되었고, 이들의 PFGE 유형도 대부분 6월 이후 주 유형인 SEX003 PFGE 패턴으로 확인되어, 각종 위생 강화조치가 취해짐에 따라 10월 말 이후에는 제주지역에서 추가발생 사례가 보고되지 않았다.

    3. 펄스넷 국제 네트워크

  국제적인 무역의 교류, 특히 식품 및 그 원료의 교류가 활발해지면서 수인성 식품매개질환은 국경을 넘어 다른 나라에까지 영향을 미치는 일이 빈번해졌다. 우리나라도 2001년 일본으로 수출된 굴과 관련하여 발생된 세균성이질에 대하여 일본과 병원체의 분자역학적 정보를 공유하여 공동조사한 바 있다. 이와 같이 식품이나 원료의 수출입에 따른 국제적 무역마찰이나 외교적 분쟁의 소지가 발생하게 됨에 따라 펄스넷을 운영하는 각 나라에서는 국제적인 질병정보 교류의 필요성을 인식하게 되었다.
  2002년 12월, 하와이 호놀룰루에서 미국, 호주, 일본, 뉴질랜드의 주도로 아시아 태평양지역 14개국 (한국, 중국, 일본, 미국, 호주, 뉴질랜드, 인도, 홍콩, 대만, 태국, 필리핀, 베트남, 방글라데시, 말레이시아)이 회의를 가져 아시아 태평양지역에서 분리되는 식품매개질환 원인 병원체들의 분자역학적 자료들을 공유하기 위한 펄스넷 아시아 태평양 네트워크(PNAP)의 구축에 합의하고 아시아태평양 권역 조정실험실로 홍콩 보건부 실험실을 지정하였다. 2004년부터 매년 실험실 워크샵을 통한 표준화 실험법 및 분석법 교육, 정기적 펄스넷 회의를 가져 각 회원국의 진행상황을 점검하고 관련 정보를 공유하여 왔다. 2007년부터는 전 회원국에서 PFGE 실험이 가능해졌는데, 2008년 현재 자국내 펄스넷 네트워크를 보유한 나라는 우리나라와 미국, 일본, 그리고 일부 지방 자치정부 실험실에 국한된 네트워크를 보유한 중국에 한하고 있다. 2008년에는 Salmonella 등 6개 병원체에 대한 PNAP 데이터베이스를 구축, 이들 병원체에 대한 아시아 태평양 지역의 PFGE 정보를 수집하고 있으며, 이에 우리나라 펄스넷에서도 향후 국제 교류를 대비하여 PNAP의 표준 데이터베이스 양식으로 전환하였다.

  펄스넷 인터내셔널은 펄스넷 아시아태평양과 같은 6개의 권역 네트워크(PulseNet USA, Canada, Latin America, Europe, Asia Pacific, Middle East)가 모여 이루어지며 우리나라를 포함 67개국이 회원국으로 참여하고 있다. 펄스넷 인터내셔널은 범세계적 수준에서 식품매개질환에 대한 분자역학적 감시를 통해 국제적으로 발생하는 유행의 원인을 파악하고 공동 대처하는 것을 목적으로 하고 있다[7]. 국제적인 감염질환 유행이 의심될 때, 미국 CDC 펄스넷의 국제협력담당관이 권역별 조정실험실로 연락하여 각 회원국에서 유사 발생이 있는지를 확인하거나 특정 식품에 의한 위험성을 경고하는 등의 활동을 수행하고 있다. 최근의 국제적인 협력활동의 예를 들면, 2007년 미국에서 생산 수출된 땅콩버터에서 분리된 Salmonella Tennessee 균에 대한 위험 경고 및 수입국에서의 분리 여부와 유전자형 일치 여부의 확인 요청과 미국산 Pot pies에서 분리된 Salmonella I 4,[5],12:i:- 혈청형 분리건, 태국산 babycorn과 관련 있는 것으로 추정되는 Shigella sonnei 건 등에 대한 위험 경고 및 유전자형 확인 요청 등이 있었다. 

    4. 펄스넷의 미래

  2009년부터 본격적인 BioNumerics 서버 개방을 통해 펄스넷 참여기관에서는 자기 지역에서 분리된 균주의 PFGE 유형을 다른 지역의 분리주와 실시간 비교 가능하게 된다. 이를 통해 감염병 감시 능력이 한층 강화되고, 유행 위험의 인지속도가 빨라져 전염병 관리에 큰 도움을 주리라 기대한다. 또한 식품의약품안전청은 2009년부터 본청을 중심으로 6개 지방청을 연계하는 식품에 대한 펄스넷 구축사업을 시작할 예정에 있으며, 이 네트워크는 향후 질병관리본부의 펄스넷 네트워크와 연계하여 식품-환자간 연관성 확인을 통해 식품매개 질환의 원인 규명률을 높이고 오염원 차단 및 사전 예방 등 식품안전 분야에 있어 큰 역할을 담당할 것으로 기대된다.
  PFGE 실험법은 분자생물학적 유형 분류(molecular typing)의 ‘gold standard’로 불리며 많은 공헌을 해오고 있다. 그러나 일본과 미국의 장출혈성 대장균 O157;H7, 대만의 Shigella sonnei 같이 특정 국가에서 오랜 기간 지속적으로 유행이 발생한 일부 균종에서는 변별력에 한계를 보이고 있다. 또한 실험과정의 복잡함과 높은 수준의 기술이 요구되는 등 결과 도출까지 일정 시간을 필요로 하여 실험수준의 정도 관리에도 어려움이 있다. 이에 미국 CDC에서는 2005년 차세대 실험법으로 multiple-locus variable-number tandem-repeat analysis(MLVA)실험법을 선정하고 2006년 이후, 펄스넷 참여기관에 보급해오고 있다. PNAP 참가국 중에서도 일본, 대만 등이 이미 장출혈성 대장균 O157;H7과 Shigella sonnei 에 대한 실험법을 정립하였으며, 우리나라, 중국, 홍콩에서도 이미 방법을 정립한 회원국들의 도움으로 현재 실험법을 정립 중에 있다. 
  MLVA 방법은 또 다른 후보였던 multilocus sequence typing(MLST) 보다 비용, 처리 시간 면에서 강점을 가지고 있으며 펄스넷의 분석 및 데이터베이스 구축 소프트웨어인 BioNumerics를 이용해 자료 분석 및 데이터베이스화가 가능하다는 장점을 가지고 있다. 또한 최근 일본의 장출혈성 대장균 O157;H7 감염과 대만의 Shigella sonnei 발생의 분석에 적용한 결과, PFGE보다 우수한 변별력을 보이고 있어 PFGE를 대체 또는 보충할 수 있는 방법으로 기대되고 있다.

  Ⅲ. 맺음말

  지구온난화로 인한 기후변화에 의해 수인성 식품매개 질환의 증가가 우려되고 있는 시점에 수인성 식품매개 질환의 발생과 확산을 예방하고 조기에 억제함으로써 국민의 건강을 확보하고 국가경쟁력을 강화하기 위한 신속하고 정확한 감염병 정보 네트워크의 역할과 필요성은 더욱 중요해질 것이다.
  펄스넷은 국내·외 감염성 수인성 식품매개 질환에 대한 네트워크로 국내는 물론 여러 나라가 동시에 관계된 환자발생에 대한 대처를 가능하게 해 줌으로써 국제적인 무역 분쟁이나 마찰 등을 방지하고 국내에서 생산하는 식품이나 원료의 품질을 보장할 수 있게 되어 국제적인 경쟁력을 확보하는 데 도움을 줄 수 있다. 뿐만 아니라 펄스넷 아시아태평양 네트워크 회원국 등 국제적인 네트워크와의 질병 정보, 학술 연구 교류를 통하여 우리나라의 국제적 위상 또한 높여줄 것으로 기대한다.

Ⅳ. 참고문헌
 1. S. Kim, YH. Kang, HJ. N 
 

최근 짐바브웨 콜레라 유행 현황

Current outbreak of cholera in Zimbabwe

질병관리본부 전염병대응센터 전염병감시팀   

   짐바브웨 보건부는 2009년 첫째 주(2008.12.28-2009. 1.3) 콜레라 환자 수가 지난 주의 5,730명 보다 감소한 3,690명이며 신규 사망자 수는 79명이었음을 세계보건기구(World Health Organization ; 이하 WHO)에 보고하였다. 보고된 수치를 근거로 한 치명률(Case-fatality rate = 전체 사망자수/전체 발생자수)은 2.1%로 지난 주 6.2%에 비하여 개선되었고 지난 3주간 지속적인 감소 추세에 있으나 여전히 목표치인 1%를 상회하고 있다(Figure 1). 신규 환자 발생은 10개 지역 중 9개 지역, 62구역(district) 중 53구역(85%)에서 보고되고 있으며 몇몇 지역에서는 증가하고 있다. 치명률의 변화는 점차 콜레라 관리가 개선되고 있음을 반영하고 있으며, 전반적으로 감소하고 있지만 여전히 높은 수치이다. 

  짐바브웨에서는 2008년 8월 첫 콜레라 환자가 발생한 이후부터 2009년 1월 3일 현재까지 총 33,212명의 콜레라 의심환자가 발생하였고 1,640여명이 사망하였다. 전체 콜레라 환자의 50%는 수도 Harare 근교의 인구 밀집 지역인 Budiriro 에서 보고되었으며 남아프리카와 인접한 도시인 Beitbridge에서는 전체 환자의 26%가 보고되었다. 현재 짐바브웨 10개 주의 대부분 지역이 콜레라에 이환된 상태이다. 또한 Musina (남아프리카), Palm Tree(보츠와나), Guro 지역(모잠비크)과 같이 짐바브웨와 인접한 나라들의 일부 지역에서도 콜레라 확진 환자가 보고되고 있다.
  콜레라는 주로 오염된 식수나 음식을 통해 전파되며 부적절한 환경 관리와 밀접한 관련이 있다. 짐바브웨의 경우 인구과밀과 함께 최근 식수 공급 차단되어 유행을 악화시키고 있다. 또한 불결한 위생, 보건의료 인력 등 보건 인프라의 부족과 함께 우기의 시작과 크리스마스 기간 내 국내·외 인구 이동 등도 콜레라 위험의 악화 요인으로 작용하고 있다.
  ZINWA(Zimbabwe National Water Authority)는 우선적인 당면 과제로 식수 공급 및 하수처리 시스템을 개선하기로 하였다. WHO는 환자의 조기 발견 및 보고를 강화하고, 보건의료서비스에 대한 접근 및 대응체계를 향상시키기 위해 보건부, 보건 및 식수/위생 분야의 협력자들과 함께 콜레라 유행 협조 체제를 확립하였다. 또한 공중보건, 식수 및 위생, 사회적 지원 분야에 있어서도 전문가들을 배치하고 있으나 유행의 범위 및 진행 속도를 고려할 때 국가 전체에 걸쳐 콜레라 억제 활동의 보강이 필요한 실정이다.
WHO는 콜레라 치료시설에 대한 재료 공급을 통한 치료의 접근과 질 개선, 치료지침 및 훈련, 환경개선 등이 현재 진행 중에 있지만 이러한 활동들을 지속적으로 강화해야 될 것을 강조하고 있다. 또한 WHO는 최근 5만명 분의 의료용품(Medical supplies)과 함께 역학, 식수 및 위생 전문가 등의 전문 인력을 Harare로 파견하는 등 국가적인 보건위기의 대응을 돕기 위한 노력을 기울이고 있다.

 
am, OY. Lee, WS. Seok,, and BK. Lee. A virulent strain of Salmonella enterica serovar London isolated in infants with
     enteritis traced by active surveillance and molecularepidemiologiacl study. J. Kor. Med. Sci. 2003;18:325-330.
 2. B. Swaminathan, P. TJ Barrett. SB. Hunter, and RV. Tauxe. PulseNet; The molecular subtyping network for foodborne bacterial disease
     surveillance, United States. Emerging Infect Dis. 2001;7:382-389.
 3. RV. Tauxe. Molecular subtyping and the transformation of public health. Foodborne. Patholg. Dis 2006;3:4-8
 4. SH. Kim, JY. Kim, YH. Kang, YK. P, and BK. Lee. Pulsed-Field Gel Electrophoresis-Based Molecular Typing Reveals a Shift in the Major Type
     of Vibrio cholerae O1 Isolated in Korea. J. Microbiol. Biotechnol. 2006;16:1814-1818.
 5. Korea Development Institute. Report of the preliminary validity investigation for PulseNet Korea project. 2004.
 6. S. Kim, SW. Lee, S. Kim, J. Kim, HY. Lee, YH. Kang, and BK. Lee. PulseNet Korea. Infection and Chemother. 2006;38:309-315
 7. B. Swaminathan, P. Gerner-Smidt, KM. Kam, and N. Binsztein. Bulding PulseNet international : an interconnected system of laboratory
     networks to facilitate timely public health recognition and response to foodborne disease outbreaks and emerging foodborne diseases.
     Foodborne. Patholg. Dis 2006;3:36-50