제주도 살모넬라 감염증 유행 역학조사

An Epidemic Investigation on the outbreaks of Salmonellosis in Jeju Island

질병관리본부 전염병대응센터 역학조사팀   
감염병센터 장내세균팀   

 Ⅰ. 들어가는 말
   살모넬라 감염증이란 Salmonella Typhi와 Salmonella Paratyphi 외의 살모넬라 균속에 의한 위장관 감염을 말한다. 살모넬라균에 감염되면 설사, 열 및 복통 등의 증상이 발생하여 약 4-7일간 지속되지만 대부분 치료를 받지 않아도 회복한다. 하지만 일부의 경우 탈수 증상이 심각해 입원이 필요할 경우도 있다. 특히 노년층, 영아, 그리고 면역이 저하된 사람에서 위험할 수 있다[1]. 미국과 유럽의 경우, 살모넬라 감염증은 전체 수인성 식품매개질환의 원인 병원체 중 가장 많은 부분을 차지하였고[2,3] 우리나라의 살모넬라 감염증은 2008년 9월 기준으로 수인성 식품매개질환의 원인 중 7.9%를 차지하여 노로바이러스에 이어 두 번째로 많이 발생하였다(Table 1)[4].

  살모넬라균은 장내세균과에 속하는 그람 음성균이며 통성 혐기성 세균으로 편모항원(H), 균체항원(O), 협막항원(Vi) 등 구성항원에 따라 2,500여 종의 혈청형으로 분류되고 있으며, 주로 가축이나 야생동물, 사람의 장 속에 서식한다. 가금류, 소, 돼지, 쥐, 토끼, 이구아나, 거북이, 자라, 개, 고양이 등 이들의  숙주는 아주 다양하며 사람에서 만성 보균자는 드물지만 동물이나 새에서는 많은 것으로 알려져 있다. 살모넬라 감염증은 살모넬라균에 오염된 식품들, 주로 소, 돼지, 가금류 등과 그 가공품에 의해서 발생된다. 살모넬라균은 4℃ 이하에서 증식이 억제되고 56℃에서 1시간이면 사멸되어 쇠고기, 돼지고기,  달걀 등 살모넬라에 오염될 가능성이 있는 재료를 잘 익혀 섭취하면 큰 문제는 발생하지 않는다. 그러나 100개에서 1,000개의 균만으로도 감염이 가능하기 때문에 조리과정 중 사용하는 칼, 도마 등에 의한 교차오염이 발생할 수도 있다[1,5].
  2008년 6월 제주지역에서 3건의 살모넬라 감염증 유행이 인지되었으며 조사 결과, 공통적으로 돼지고기가 감염원으로 의심되었다. 본 유행 조사는 유행 발생과 인지 사이에 2개월이라는 시간 차이가   있어 현실적으로 정확한 원인을 밝혀내는 데에는 무리가 있으며 돼지고기 생산에서 소비까지의 각 단계별 점검을 통해 여러 가지 가능성을 검토하고 향후 예방 및 관리를 위한 대안을 제시하는 것을 목표로 하였다.

  Ⅱ. 몸 말

    1. 발생 경위 및 조사 결과

  질병관리본부 장내세균팀에서 운영하는 설사질환 실험실감시망(EnterNet)을 통해 수집된 검체로부터 2008년 6월 지속적으로 Salmonella균이 검출되어, 유전자 지문 분석을 시도하였다. 6월 중 펄스넷(PulseNet)을 통해 제주지역에서 검출된 Salmonella Enteritidis(S. Enteritidis)의 PFGE (pulsed-field gel electrophoresis)분석 결과, 22건 중 19건이 유사성이 높거나 동일한 유전자형인 것으로 파악되었으며, PFGE 결과 동일한 19건 중 17건은 상기 3건의 유행의 유증상자들로부터 검출된 것이었다.

  유행 1) 제주 서귀포시 A면 제삿집 참석 후 살모넬라 감염증 유행
  유행 2) 제주 서귀포시 A면 개인사무실 살모넬라 감염증 유행
  유행 3) 제주 서귀포시 A면 OOO호텔 직원 외식 후 살모넬라 감염증 유행

  유행 1은 설문조사, 환경조사, 실험실검사를 실시하였고 유행 2와 유행 3은 설문조사, 환경조사를   실시하였다. 설문조사는 수인성 식품매개질환 역학조사서식을 수정하여 자기기입식으로 실시하였고   대변검체에 대한 실험실 검사는 제주 환경자원연구원에서 담당하였다. 통계분석은 SPSS for windows, version 10.0을 사용하여 교차분석을 실시하였다. 3건의 유행이 모두 돼지고기 섭취와 연관된 것으로 추정되어 유행 발생 식당 및 축산농가, 도축장, 유통가공회사를 방문하여 환경조사 및 관련자 면담 조사를 실시하였다.

  1) 우리나라 펄스넷(PulseNet Korea) 보고서(2008년 6월)
  2008년 6월 제주 환경자원연구원이 수집한 22주의 S. Enteritidis 균주에 대해 XbaI 제한효소를 이용하여 1차 실험한 결과, 총 4개의 PFGE 유형을 확인하였다. 19건에서 PFGE 유형이 일치하였는데    그 중 11건은 유행 1, 유행 2와 유행 3에서 각각 3건씩 관련이 있었다(Figure 1). XbaI 제한효소보다 변별력이 더 강한 BlnI 제한효소를 이용하여 재확인한 결과도 XbaI 제한효소를 이용한 결과와 동일한 경향을 보였다.

  2) 유행 1
  제주특별자치도 서귀포시 OO면 가정집에서 2008년 6월 4일 오전 7시경 돼지고기, 떡, 오징어, 옥돔 등의 제사음식을 섭취한 23명 중 16명에서 설사, 복통 등의 증상이 발생하였다. 최초 증상 발생시간은 2008년 6월 4일 오후 1시경으로 6월 4일 13명, 6월 5일 3명의 유증상자가 발생하였다. 평균 잠복기는 15.3시간(6-40시간)이었다. 함께 음식을 섭취한 사람들은 친인척, 동네주민으로 제삿집에서 6월 4일  오전 7시 경 섭취한 음식 외에 공통된 식품 섭취는 없었다. 식단 분석 결과, 상대위험비 17.50(95%  신뢰구간 1.92-159.53)으로 동그랑땡이 통계적으로 유의한 결과를 나타냈다(Table 2). 동그랑땡은   집에서 조리되었으며 OO마트에서 구입한 돼지고기와 5월 경 친인척의 양돈장에 있던 돼지를 직접 도축하여 냉동 보관해 오던 돼지고기를 섞어서 만든 것으로 달걀과 함께 조리하였다. OO마트에서 구입한 돼지고기는 제주농협공판장에서 도축된 것을 경매를 통하여 OO회사가 구입하여 가공한 후 OO 마트에 납품한 것이었다. 실험실 결과 유증상자 11명에서 S. Enteritidis가 분리되었으며 더 이상의 유행은   발생하지 않았다.

  2) 유행 2
  2008년 6월 9일 19:00경 서귀포시 OO면 개인사무실에서 돼지고기 등의 음식을 먹은 7명 중 3명에서 설사, 복통, 발열 등의 증상이 발생하였다. 최초 증상 발생시간은 2008년 6월 10일 오전 10시경으로 평균 잠복기 16.3시간(15-18시간)이었으며 유증상자 3명 모두에서 S. Enteritidis가 분리되었다. 유증상자들은 이OO 부부와 김OO으로 6월 9일 오후 7시경 먹은 음식 외에 공통적으로 섭취한 음식은 없었으며 외식력 또한 없었다. 공통으로 섭취한 음식은 돼지고기, 감자 으깬 것, 자리젓, 상추, 오이, 양파였으며 달걀 섭취력은 없었다. 돼지고기는 냉동 보관된 것으로 보관 기관과 유통과정 및 구입경로는 알 수   없었다.

  3) 유행 3
  2008년 6월 9일 오후 10시경 서귀포시 OO면 소재 OO식당에서 돼지고기 보쌈 등의 음식을 섭취한 4명 중 3명에게서 설사, 발열, 복통 등의 증상이 발생하였다. 6월 10일 오전 9시경 최초 증상이 있었으며 평균 잠복기는 12.7시간(11-16시간)이었다. 섭취한 음식은 돼지고기 보쌈, 상추, 고추, 오이, 애호박무침, 샐러드, 해장국, 소면이었으며 달걀 섭취력은 없었다. 실험실 검사 결과 유증상자 3명에서 S. Enteritidis가 분리되었다. 노출자 4명은 OOO호텔에 근무하는 직원들로 평소 OOO호텔 구내 식당을 이용하여 왔으며 9일 외에는 구내식당만 이용하였다고 한다. 구내식당을 이용한 다른 사람 중에 유증상자는 없었다.

    2. 잠정 결론

  3건의 유행에서 검출된 S. Enteritidis의 PFGE 유형이 모두 동일하였기 때문에 공통된 감염원에 노출되었을 것으로 추정하였다. S. Enteritidis는 접촉에 의하여 전염될 수 있으며 유행발생 장소가 OO면으로 지리적으로 인접하였기 때문에 유행 1의 유증상자와 유행 2, 3의 노출자 간에 직접 접촉에 의하여 유행되었을 가능성을 생각해 보았으나 각각의 유행의 노출자들은 서로 모르는 사람들로 접촉에 의한 유행 가능성은 배제하였다. 또한 S. Enteritidis에 의한 살모넬라 감염증은 달걀에 의해서도 많이 발생하기  때문에 달걀에 의한 유행 가능성이 있으나 유행 2와 유행 3에서는 달걀을 직접 섭취하거나 달걀을   이용한 음식의 섭취력이 없었기 때문에 배제할 수 있었다. 각각의 유행에서 공통적으로 섭취한 식단은 돼지고기였으며 특히 유행 1에서 돼지고기를 사용하여 조리한 동그랑땡에서 통계적으로 유의한 분석  결과가 나타나 돼지고기에 의한 유행 가능성을 추정하였다.
  이상의 가능성을 볼 때 돼지고기를 유행의 공통 감염원으로 추정하였다. 이에 따라 돼지고기의 생산, 도축, 가공, 유통, 소비 단계에 대한 환경조사를 실시하여 유행 경로를 밝히고자 하였으나 유행 발생에서 인지까지 2개월 가량의 시간차가 있어, 일반적인 축산물의 생산 유통 소비 단계에 대한 환경조사를   실시하여 문제점을 파악해 보기로 하였다.

   3. 환경 조사 결과

  제주지역에서 돼지를 사육하는 양돈 농가는 총 347가구로 사육 돼지 수는 2007년 기준 436,771마리(전국 9,606,000마리, 0.04%)였다. 제주지역에서 생산된 돼지는 거의 대부분 농협공판장에서 도축하고 있으며 2007년 한해 동안 약 613,458마리(전국 13,674,495마리, 0.04%)를 도축하였다. 도축하는 물량의 30%는 유통회사의 의뢰로 도축된 후 유통회사를 거쳐 소비단계로 유통되며 나머지 70%는 경매를 거쳐 소비단계로 유통되고 있다. 제주특별자치도의 1인당 돼지고기 소비량은 2007년도에 19.7kg(전국 19.2kg)이었다[6,7].
  역학조사팀이 현장 방문한 농가는 유행 1에서 직접 도축한 돼지를 공급한 양돈 농가였다. 약 2천 두의 돼지를 사육하고 있었으며 이는 제주도 내 양돈 농가 중에서는 중간 정도의 규모라고 한다. 이 농가는 출입하는 차량에 대하여 소독을 시행하고 있었으며 축사 출입 시 위생복, 위생화를 착용하고 있었다. 축사 내에서는 자동화 설비에 의하여 주기적으로 소독을 시행하고 있었고 분변을 축사 밑으로 투하시키는  설비가 있었다. 돼지들은 연령에 따라 분리하여 사육하고 있었다. 하지만 돼지 수에 비해 축사가 좁아 축사바닥과 돼지 몸에는 많은 분변이 묻어있었다.
  국내외 자료에 의하면 건강하게 사육되는 돼지의 분변에서 살모넬라균이 분리되는 경우는 1.6-48.0% 정도라고 보고되고 있다[8]. 따라서 사육 중인 돼지에서 살모넬라 감염증이 발병하거나 보균하고 있을 때 분변을 통한 축사 내 전파가 가능할 것으로 판단된다. 돼지에서 살모넬라 감염증이 발병된 경우, 균의 배설은 질병에서 회복된 후에도 약 3개월 동안 가능하며 소수에서는 영구적으로 균을 보균하면서 배설할 수 있음을 감안할 때 살모넬라 감염증이 축사 내에서 반복적으로 유행할 수 있는 환경을 가지고   있음을 알 수 있다. 또한 살모넬라균은 거름 속에서 오래 생존하고 분변 중에서는 20주까지도 생존함이 보고되었는데 이는 돼지 분변을 거름으로 사용할 경우 생산된 채소, 과일 등에서도 교차오염에 의하여 살모넬라 감염증 유행이 발생할 수 있는 가능성을 보여준다. 하지만 이번에 방문한 양돈농가는 돼지분변은 주로 농가에서 요청할 때만 거름으로 제공하며 주로 농작물을 심기 전 지력 향상을 위해 사용하고 있다고 한다.
  전북지역에서 위축 자돈에 대한 질병을 검사한 결과, 살모넬라 감염증이 14.2%로 나타나기도 하였다[9]. 살모넬라 감염증의 증상이 확실한 경우에는 치료를 통하여 사전에 유행을 차단할 수 있지만 돼지의 살모넬라 감염증 특성상 경한 증상만 있을 때는 질병에 이환된 돼지를 발견하여 치료하는 것은 힘들 것으로 판단된다[9]. 따라서 돼지에서 질병이 발생할 경우, 유행이 확산되지 않도록 질병에 이환된 돼지를 빨리 진단할 수 있는 방안을 마련하여야 하며 축사 내 환경을 개선하는 것이 시급하다. 또한 돼지에서는 상대적으로 경한 임상증상을 보이나 소비자에게 살모넬라 감염증을 발생시킬 수 있는 인수공통감염병에 대하여 양돈업자를 대상으로 한 적극적인 홍보 및 교육이 필요하며, 개별적인 돼지 도축을 금지하는  제도를 도입하는 방안도 고려해 보아야 할 것이다.
  제주지역에서 생산된 돼지는 모두 농협공판장에서 도축되지만 개인적인 소비를 위해 인근 주민이 원할 경우 1-2마리 정도 돼지를 도축, 판매하기도 한다고 한다. 이 때 도축환경은 도축장을 통한 경우보다 비위생적일 것으로 생각된다. 유행 1의 경우도 개인적으로 도축한 돼지가 감염원일 가능성을 배제할 수 없다. 농협공판장은 1일 평균 약 2,500두를 도축하며 2007년도에는 총 613,458두를 도축하였다. 축협공판장은 식품위해요소중점관리기준(HACCP) 인증을 받았으며 전 공정은 CCTV로 감시·녹화한다. 축협공판장에서는 도축용 돼지가 입고될 시 질병이 의심되면 바로 폐기 조치를 취하고 농가에 그 비용을  청구하여 질병에 이환된 돼지의 도축을 피함과 동시에 농가에 벌칙을 주고 있었다. 하지만 증상이 아주 경미하거나 없는 경우는 질병을 확인하지 못한 채 도축될 가능성이 있다.
  도축 공정 중 총 3회의 세척과정을 거치는데 세척은 소독약을 사용하지 않으며 지하수로  세척한다. 오염된 지하수에 의하여 유행이 발생한 사례가 있어 지하수 소독에 대한 조사를 하였다. 세척에 사용되는 지하수는 기계로 자동 염소소독을 하고 있는데 용역업체에 위탁·관리하고 있었다. 제주 환경자원연구소에서 3개월마다 지하수에 대한 검사를 시행하고 있었으며 2008년 6월 11일 시행한 마지막 검사에서 적합판정을 받았으며 최근 4년간 장부를 확인한 결과 이상 없었다. 하지만 세척은 주로 피부 쪽으로  시행하고 있었다.
  살모넬라균에 오염될 가능성이 높아 보이는 도축공정은 내장처리 과정인데 내장이 파열될 경우 살모넬라균은 도축 돼지 전체를 오염시킬 수 있다. 축협공판장에서는 내장이 파열될 시 전 공정을 멈추고 소독을 실시하고 있지만 소량 파열될 때는 인지하지 못 할 수도 있다. 이런 경우 오염된 균이 세척되지 못 한 채 돼지고기가 출하될 가능성을 배제할 수 없다. 실제 인천지역에서 도축된 돼지의 흉부와 경부, 분변에서 균 검사를 실시한 결과 살모넬라균이 14.6%에서 발견되었다[8]. 현재 축협공판장에서는 일반세균 및 살모넬라균에 대하여 하루에 20두씩 일주일에 2회 검사를 실시하고 있으나 샘플 채취수가 적고 샘플 채취부위도 피부부위 위주라, 샘플 채취수를 늘리고, 조사하는 부위와 병원체도 확대하여 검사할 필요가 있다.
  유행 3에서 돼지고기를 납품한 B축산 유통회사를 방문하여 현장조사와 관계자 면접을 실시하였다. B축산 유통회사는 도살된 돼지를 경매인을 통하여 매입한 후 부위별로 해체하여 식당, 정육점 등에 납품하는 회사이다. 축협공판장에서 도살된 돼지는 축협지정 운송업체에서 대행하여 운반된다. 운반된 돼지는 작업장에 전용문을 통하여 입고되며 전용문은 입고 시에만 사용한다. 하지만 전용문은 밀폐 상태가   불량한 상태였으며 작업장은 작업도구들이 정리되지 않은 채 방치되어 있었고 작업장 바닥은 가공 잔존물들이 떨어져 있고 물이 고여 있었다. 또한 가공용 돼지고기가 바닥에 포장되지 않은 채 놓여 있어  작업장에서 오염될 가능성이 있었다.
  B축산 유통회사는 총 5대의 냉장차를 운용하고 있었으며 냉장차의 온도는 -8℃에서 5℃ 사이로 유지한다. 또한 가공된 돼지는 진공 포장된 상태로 납품되어 운송 중 오염될 가능성은 떨어지나 냉장차의 온도가 유지되지 않을 시 이미 오염된 균이 증식될 환경은 가지고 있는 것으로 판단된다. 가공, 유통  업체들에 대한 환경 점검은 유행이 일어나기 전에는 잘 이루어지지 않는 상황이며 유행이 발생한 때에도    단발적인 검사만 이루어지고 있어 이들 업체들에 대한 주기적인 환경 조사가 필요하다.
유행 3이 발생한 OO식당에 대해서도 방문 조사를 실시하였다. 조사 당시 OO식당은 고기류와 채소류를 분리하여 각각 다른 냉장고에 보관하고 있었으며 칼, 도마는 분리하여 사용하고 있다. 음식 조리 시 위생장갑을 사용하고 있었으며 재료의 종류에 따라 분리하여 사용하고 있었다. 하지만 음식 섭취 시 돼지고기 등 날고기에 사용한 젓가락을 그대로 사용하는 등 교차오염의 가능성과 설익은 고기를 섭취하여 살모넬라 감염증이 발생할 위험성도 있었다[10].

  Ⅲ. 맺음말

   3건의 유행은 잠복기, 임상증상, 실험실 검사 결과 등을 통해 판단하였을 때 S. Enteritidis에 의한  유행이었다. 유행 발생의 경로로 접촉이나 달걀에 의한 발생일 가능성은 배제할 수 있었고, 돼지고기를 감염원으로 추정하였으나 정확한 감염 경로는 알 수 없었다. 하지만 환경조사를 통하여 돼지고기 생산·도축·유통·소비단계에서 가지고 있는 살모넬라균 오염 가능성을 확인할 수 있었다.
  이번 역학조사는 유행 발생에서 펄스넷에서 유행을 인지하기까지 약 2개월 시간차가 있어 노출자들이 섭취한 음식의 종류, 구입경로 등을 기억하지 못하는 한계를 가지고 있으며 섭취한 음식에 대한 실험실 검사를 시행하지 못하였다. 또한 3건의 유행과 관련된 돼지고기가 서로 관련이 있는지도 파악할 수   없었다. PFGE 결과가 동일할 경우 공통된 감염원에 의한 것일 가능성이 높지만 균종에 따라 아종의 종류가 많을 경우 PFGE 결과가 일치하더라도 반드시 공통된 감염원에 의한 발생이라 말할 수 없다. 하지만 공통 감염원에 의한 대규모 유행이 발생하였을 경우, 펄스넷 도입 이전에는 개별 사례로 누락될 수 있는 건들도 보다 신속한 유행 발생 인지를 통해 역학조사를 조기에 시행할 수 있는 가능성이 있음을 확인할 수 있었다.
  앞으로 펄스넷 모니터링 결과를 신속하게 환류하는 방안을 강구하여야 할 것이며 설사환자에서 분리된 병원체 뿐만 아니라 가축, 축산물, 식품 등에서 분리되는 병원체에 대한 PFGE 분석을 실시하고 그   결과를 환류할 수 있도록 관련 기관간 협력체계를 구축하는 것이 필요하다. 또한 현재 펄스넷은 보건소나 표본병원에서 보내는 검체에 대해서만 PFGE 분석을 실시하는데 표본 대상 병원수를 늘리거�� 대상 원인 병원체를 확대하는 등 펄스넷 활용을 강화하여야 한다. 또한 돼지고기의 생산·도축·유통·소비단계에서 발견된 문제점들을 농림수산식품부, 식품의약품안전청 등 관련 기관과 협조하여 개선하여야 하며, 음식 조리·섭취과정 중 발생할 수 있는 교차오염이나 충분히 익히지 않은 돼지고기 섭취의 위험성 등에 대한 홍보·교육을 강화하여야 할 것이다.

Ⅳ. 참고문헌
 1. Control of Communicable Diseases Manual, 18th edition, 2004
 2. Michael L, John P, Rachel W, Christopher B. Surveillance for Foodborne-Disease Outbreaks - United States, 1998-2002,MMWR, Nov
     2006;55;1-34
 3. European Food Safety Authority. The Community Summary Report on Trends and Sources of Zoonoses, Zoonotic Agents, Antimicrobial
     resistance and Foodborne outbreaks in the European Union in 2006, 19 December 2007
 4. 수인성식품매개질환 역학조사 현황, 질병관리본부 내부자료
 5. 신상엽, 홍정연, 배종면. 제주도 돌잔치에서 집단 발생한 살모넬라 감염증에 대한 역학조사. 대한예방의학회지 2004;26(1);27-38
 6. 제주특별자치도. 2008 주요 농축산 현황
 7. 농림수산식품부. 농림수산식품 주요통계, 2008
 8. 황원무, 이성모, 황현순, 한정희. 인천지역 도축장에서 생산된 돼지고기의 미생물 오염도 조사,한국가축위생학회지 2004;27(1);7-15(9)
 9. 황원무, 이성모, 황현순, 한정희. 전북 익산 양돈단지 이유 후 위축자돈 질병 조사. 한국가축위생학회지 2007;30(1); 85-93
 10. Boer E. de, Hahne M. Cross-contamination with Campylobacter jejuni and Salmonella spp. from raw chicken products during food
       preparation, Food contamination and toxicology 1990;53(12);1067-1068