심뇌혈관질환 고위험군 등록관리 시범사업 현황과 과제

National cardiovascular disease high-risk group registration and management project
: Current status and issues

질병관리본부 질병예방센터 만성병조사팀    

  Ⅰ. 들어가는 말
  심뇌혈관질환 및 관련 질환은 암과 더불어 우리나라 사망원인 1위로 전체 사망자의 27.6%(2007   사망원인통계)를 차지하고 있으며, 매일 약 185명이 사망하고 있다[1]. 또한 치료기술의 발달로 치명률이 감소함에 따라 사망이 장애로 대치되어 사회경제적 부담은 암과 유사한 수준에 있다. 다행히 심근경색, 뇌졸중으로 인한 조기사망은 금연과 고혈압, 당뇨병, 고지혈증의 관리를 통해 80% 가량 예방가능한   것으로 알려져 있으며 이러한 양상은 암의 예방가능성 40%에 비하면 매우 고무적이다[2]. 그러나 고혈압, 당뇨병의 지속치료율은 각각 29.7%, 24.4%에 불과하여[3] 예방가능한 사망과 장애가 지속적으로 발생하고 있는 것이 우리의 현실이다.
  이에 보건복지부는 2006년 6월 심뇌혈관질환 종합대책을 수립하고, 1-2-3차 예방을 아우르는 포괄적인 프로그램을 도입하고 있다. 그중 2007년 9월부터 대구광역시에서 실시하고 있는 ‘심뇌혈관질환  고위험군 등록관리 시범사업’은 지역 고혈압과 당뇨병 환자에 대한 등록체계를 구축하여 환자의 지속 치료율과 자가관리 능력을 향상시키는 것을 목표로 하고 있다. 본 고에서는 2008년 12월까지 진행된 시범사업 현황을 중심으로 그간의 성과와 향후 과제를 살펴보고자 한다.

  Ⅱ. 몸 말

  대구시 시범사업은 지금까지의 보건소 내소자 중심의 만성질환자 등록관리사업과 달리 정보관리와  보건교육을 공공기관의 주된 기능으로 설정하고, 환자 진료는 민간의 역할로 구분하는 민-관 협력체계 구축을 토대로 하고 있다. 의료기관을 통해 등록된 환자는 휴대전화 문자메시지, 집전화 자동안내 등을 통해 치료일정 및 치료누락일정을 안내(reminder·recall) 받게 되고, 구·군별로 설치된 교육정보센터에서 위험요인에 따른 맞춤형 교육과 상담을 받을 수 있다. 아울러 65세 이상 환자는 월 1회에 한해서  진료비 본인부담금 중 외래진료비 1,000원 약제비 3,000원을 감면받을 수 있도록 하였다. 병의원에서 감면해준 의료비는 전산시스템을 통해 보건소로 자동 청구되며, 보건소에서는 이를 검토한 후 비용을 상환한다(Figure 1).

  사업대상은 대구시 거주 30세 이상 고혈압, 당뇨병 환자이며, 주민등록인구(2007)를 기준으로 고혈압 환자 약 37만 명, 당뇨병 환자 약 17만 명으로 추정된다. 이중 65세 이상 인구는 약 20만 명이며, 고혈압 환자가 약 4만8천 명, 당뇨병 환자가 1만 8천명으로 추정된다[4].
  대상 의료기관은 대구시 5개 대형병원(경북대, 영남대, 계명대, 대구가톨릭대 등 4개 대학병원과 파티마병원)을 제외한 800개의 고혈압, 당뇨병 진료기관이며, 이중 내과 및 가정의학과 의원은 428개소이다. 2008년 12월 기준으로 16개월간의 시범사업 기간에 참여신청을 한 병의원은 총 540개로 대상 의료  기관의 68%이며, 실제 환자정보를 전송하는 의료기관은 452개로 57%에 달한다(Table 1). 이는 사업 초기, 정부정책에 대한 전반적인 불신과 불만으로 개원내과가 집단적으로 거부의사를 표명했던 상황에 비교하여 상당한 진전이라 볼 수 있다. 이는 대구시와 의료계가 불신과 갈등 속에서도 지속적인 대화와 타협을 거듭한 결과이다.

  이 기간 중 등록환자는 총 68,252명으로, 고혈압 49,649명, 당뇨병 19,318명이다. 이 중 65세 이상 환자가 64,126명으로 전체 등록자의 90% 이상을 차지하고 있으며, 65세 이상 추정환자의 40%에 해당하는 규모이다. 환자등록 역시 의료기관 참여만큼 점진적으로 이루어졌는데, 사업 시작 직후 1-2개월 동안 대규모로 등록이 이루어진 이후에도 매달 약 3,000-5,000명이 지속적으로 등록되고 있으며,    이 숫자는 참여 의료기관의 수에 의해 절대적인 영향을 받는다(Figure 2). 2009년 1월 현재까지 이러한 추세가 유지되는 것으로 보아 본 사업이 지역사회에 완전히 정착되기까지는 최소 2년 이상 소요될 것으로 예상된다. 이조차 민-관의 지속적인 만남과 설득에 의해 이루어진 것임을 감안할 때, 지역사회 만성  질환관리사업은 보다 긴 안목으로 준비하고 관리해야 한다는 점을 확인할 수 있다.

  짧은 기간동안이지만 사업의 효과 면에서도 적지 않은 성과가 있었다. 65세 이상 등록환자의 경우 80% 이상(고혈압 82.9%, 당뇨병 82.6%)이 매달 꾸준히 병원을 방문하고 약국에서 약제를 조제하고 있는 것으로 나타났다. 일반적으로 65세 이상 환자군의 관리수준이 30-40대에 비해 높다고는 하지만 이   사업의 잠재력을 결코 과소평가할 수 없는 결과라고 하겠다.  
  한편, 환자와 가족의 자가관리능력을 향상시키기 위해 제공되는 보건교육과 건강정보 제공 프로그램은 다양한 형태로 이루어지고 있는데, 일차적으로는 등록 후 콜센터를 통해 위험요인을 평가하고 이에 따라 필요한 교육을 안내하고 있다. 콜센터는 2008년 하반기부터 가동되어 총 31,747명(등록인원의 58%)이 안내를 받았으며, 이중 4,970명이 교육센터를 방문하여 교육을 이수했다. 현재까지 보건교육 이수율이 기대보다 낮은 이유는 우선 불충분한 사업 홍보와 지리적 접근성의 제한 때문이다. 콜센터가 상대적으로 늦게 설치·가동됨으로써 의료기관에서 적극적으로 권해주지 않는 한 환자가 인지하기 어려웠고, 설사  권유를 받았다 하더라도 진료 후 버스나 지하철로 센터까지 이동해야 하는 부담이 적지 않다. 또한   공공기관에서 제공하는 교육서비스가 민간 의료기관으로부터 충분한 신뢰를 얻지 못하고 있는 점도   일정 부분 기여한 것으로 보인다.
  한편으로 1개 교육센터당 영양사 1인, 운동처방사 1인, 간호사 1인 등 단 3명으로 구성된 인력 여건상 등록환자 개별상담과 주 2-3회의 병의원 방문교육, 월 1회의 ‘내 혈압 내 혈당 알기’ 캠페인을 개최하기에 상당한 무리가 따른다. 7만여 명에 달하는 환자를 교육하기 위해서는 매일 거르지 않고 교육센터당 약 30-40명을 소화를 해야 하는데, 센터에 인력이 상주하는 기간은 주 3일 정도에 불과하기 때문이다. 이처럼 한정된 자원으로 보건교육을 효과적으로 제공하기 위해서는 센터방문 교육이 우선 필요한 대상자를 선별하는 것이 필요하다.

  Ⅲ. 맺음말

   대구시 사업은 국가가 만성질환자 관리를 위해 지역단위로 자원을 투입한 우리나라 최초의 대규모 시범사업이며, 민-관 협력모형을 제시하였다는 점에서 그 의의가 매우 크지만 사업 전략과 내용에 있어 다음과 같은 몇 가지 과제가 남겨져 있다.
  첫째, 치료비 지원이 65세 이상에 한정되어 있어 30-64세 대상자의 참여가 저조하다. 엄격한 의미로 만성질환관리의 주 대상은 장년층이 되어야 한다는 점을 생각하면 매우 아쉬운 부분이다. 따라서 시범사업 3차년도인 2009년 사업부터는 합병증 검사비 지원 등 30-64세 대상자에 대한 인센티브를 신설하고 의료인에 대한 성과기반의 유인을 제공하는 방안이 적극적으로 검토되어야 한다 .
  둘째, 의료기관의 진료의 질 향상을 유도할 수 있는 기전이 도입되어 있지 않은데, 병의원의 이 사업에 대한 전폭적인 수용이 지연되고 있는 주된 이유가 여기에 있다고 볼 수 있다. 사회적 정서상 의료인에 대한 경제적 보상을 꺼리는 경향이 있지만, ‘짧은 시간 내에 가능한 한 많은 환자를 진료해야 하는    환경’에서 진료의 질 향상을 위한 추가적인 노력에 합당한 보상없이 높은 수준의 진료서비스를 지속적으로 제공하리라 기대할 수는 없기 때문이다.
  셋째, 환자의 자가관리능력 향상을 목표로 보건교육 사업을 활성화하고 있으나 환자나 가족의 입장에서 볼 때 가시적인 성취가 없다는 것도 문제이다. 이를 지원하기 위해서는 합병증 관리를 위한 검진 바우처 제도나 환자의 능동적 자가관리 지원을 위한 건강포인트 제도 등이 조속히 실행될 필요가 있다.  
  끝으로 성공적인 심뇌혈관질환 예방관리 사례로 널리 알려진 핀란드의 North Karelia 사업의 책임자였던 P. Puska의 따르면, 당시의 정책을 “boots deep in the mud”로 압축해서 표현하고 있다. 지역사회 주민을 직접 만나 설득하고 협력하는 과정이 없었다면 25년이라는 긴 세월동안 사업이 지속될 수 없었을 뿐더러, 심혈관질환 사망률 82% 감소라는 획기적인 성과를 얻지 못했을 것이기 때문이다. 대구시에서 실시하고 있는 심뇌혈관질환 고위험군 등록관리사업도 이런 맥락에서 점검되고 평가될 수 있기를 기대해본다.

  Ⅳ. 참고문헌
 1. 2007 사망 및 사망원인통계, 통계청, 2008
 2. Tackling Europe’s major diseases: the challenges and the solutions, WHO Regional Office for Europe, 2006
 3. 국민건강영양조사 제4기 1차년도(2007), 질병관리본부, 2008
 4. 국민건강영양조사 제4기 1차년도(2007) 고혈압, 당뇨병 5세 구간 유병률 적용.