개편된 일반건강검진 제도에 적합한 건강위험평가(HRA) 개발

Development of the 'Health Risk Appraisal' for the reformed 'National Periodic Health Examination'

질병관리본부 질병예방센터 만성병조사팀   
서울대학교 의과대학 가정의학교실    

  Ⅰ. 들어가는 말
  현재 우리나라는 국가 검진사업의 일환으로 40세 이상 국민을 대상으로 하는 국민건강보험공단(이하 공단)의 일반건강검진, 조기암검진, 그리고 40세/66세의 특정 연령을 대상으로 하는 생애전환기 건강진단을 시행하고 있다. 이중 일반건강검진과 생애전환기 건강진단의 경우는 각각 웹페이지와 결과통보서를 통해서 건강위험평가(Health Risk Appraisal ; HRA) 서비스가 제공되고 있다. 건강위험평가란 현재의 ‘건강위험요인’으로 각 개인의 미래 질병 발생, 사망위험도와 같은 건강의 정도를 예측이나 평가하는 방법 또는 프로그램을 말한다[1].
  건강위험요인에는 개인의 건강과 관련된 생활습관, 가족력 및 유전적 특성 등 미래의 질병 발생과  사망에 영향을 미칠 수 있는 모든 요인이 포함될 수 있다. 평가대상이 되는 위험요인은 질병 발생과  사망에 미치는 영향이 큰 것부터, 가역성이 큰 것으로부터, 그리고 위험요인의 평가에 비용이 적게 들어가는 것부터의 순서로 선정하게 되는 것이 일반적이다. 이러한 위험요인이 질병 발생과 사망에 미치는 영향은 개인이 속한 집단의 통계 및 역학적 자료들을 바탕으로 산출하게 되며, 산출된 위험도는 위험 요인이 없는 경우와 비교하거나 그 집단의 평균 위험도와 비교된 상대 위험도 형태로 나타낼 수 있다.
  건강위험평가의 형식은 다양하며, 대개 설문 등을 이용하여 위험요인을 파악하는 과정을 거쳐 위험도 예측 모형을 통해 산출된 결과를 제시하고, 이와 관련된 위험 요인, 교정 목표와 방법 등의 정보를 함께 제공하는 것이 일반적이다. 건강위험평가의 궁극적인 목적은 이러한 도구를 통해 사용자로 하여금 건강위험요인을 줄이고 건강을 개선할 수 있도록 도와주려는 것에 있으며 적절히 사용할 경우 건강위험요인 교정에 있어 순응도를 향상시키는데 도움을 줄 수 있다.
  향후 개편될 일반건강검진 결과통보서에 수검자의 건강위험평가가 포함될 예정이며, 문진 형식의   변화와 더불어 기존 2차 검진 항목이었던 혈청 고밀도지단백(high density lipoprotein ; 이하 HDL)  콜레스테롤, 중성지방 검사와 크레아티닌 검사가 1차 검진으로 통합될 예정이므로 이에 따라 결과통보서 양식도 변화될 필요가 있다. 이에 본 연구에서는 변화된 검사 항목과 결과통보서 양식에 적합한 건강 위험평가를 개발하고자 하였다.

  Ⅱ. 몸 말

  1. 건강위험평가의 개념과 활용
  건강위험평가의 개념은 1940년대 후반 Lewis C. Robbins가 자궁경부암과 심장질환 예방의 일환으로 “건강위험챠트”를 만들어 예측에 도움을 주려 한 것에서부터 출발했다. 1970년 출간된 “How to Practice Prospective Medicine"[4]을 통해 질문문항과 위험도 추정, 피드백 전략 등을 포함한 완전한 건강위험평가 패키지가 제공된 이후, 건강위험평가의 정당성을 강화하는 연구가 계속되어 왔고 평가도구도 지속적으로 개발되어 왔다. Robbins의 건강위험평가는 캐나다 보건복지부(Canadian Department of Health and Welfare)와 미국 질병관리청(Centers for Disease Control and Prevention ; 이하 CDC)의 연구 결과들을 포함하고 있으며, 미국 CDC에서 Robbins 모델을 적용하여 CDC/HRA를 만든 이후 현재까지 많은 다양한 건강위험평가 도구들이 이와 같은 방식을 차용하고 있다.
  건강위험평가는 개인의 일상적인 생활습관을 바꾸는 것이 미래의 건강에 큰 영향을 미치게 된다는  개념을 바탕으로 출발하며, 이는 미국 CDC의 주요과제인 Healthy People 2010에도 포함되어 있는  개념이다. 미국에서는 사업장, 대학, 의료기관에서 건강증진프로그램의 일환으로 건강위험평가를 활용 하고 있으며 약 200개 이상의 기관이나 기구에서 500-1,500만 인구가 여기에 참여하고 있는 것으로 알려져 있다[5]. 건강위험평가는 대개 질병이나 사망에 대한 예측 결과, 그리고 위험요인에 대한 목표와 교정 방법을 제시하는 내용으로 구성되어 있으며, 질병이나 사망에 대한 다양한 예측 모형이 포함된다. 전 세계의 임상 의사들에게 잘 알려져 있는 지침인 관상동맥심질환에 대한 Framingham risk score,  유방암에 대한 Gail model 등은 질병 예측 모형의 예이다. 
  우리나라 국민건강보험공단에서는 2002년 대한가정의학회에서 개발한 ‘한국형 건강위험평가도구’[1-3]를 기반으로 서울대학교 의과대학 가정의학교실과 공동으로 개발한 건강위험평가 서비스를 공단 홈페이지를 통해 제공하고 있다. 2004년 8월부터는 홈페이지를 통해 제공되는 서비스 이외에 건강검진의   사후관리 일환으로 2차 건강검진 수검자 중 지속적인 관찰이 필요한 ‘건강 주의자’에게 건강위험평가  서비스를 직접 제공하고 있다. 출력 내용에는 실제 나이(actual age), 현재의 건강연령(health age),   목표 연령(target age)이 제시되며, 각 성별, 연령별 10대 사망원인질환, 개인의 사망확률과 위험요인이 제시된다. 또한 위험요인을 교정하기 위한 행동지침 및 교육 자료가 함께 제공된다.
  2007년부터 시행된 생애전환기 건강진단에서는 심·뇌혈관질환에 대한 위험도와 건강위험요인에 대한 평가가 포함된 건강위험평가를 결과통보서 양식으로 제공하고 있다. 흡연, 음주, 운동, 가족력, 현 병력 등의 내용으로 구성된 문진표를 작성하고 각 연령별로 정해진 검사를 받고 나면 건강위험평가가 포함된 1차 건강진단 결과 통보서를 받게 된다. 생애전환기 건강진단의 건강위험평가는 ‘심·뇌혈관질환 위험도 평가’, ‘건강위험요인 평가 (건강 신호등)’, ‘2차 건강진단 권고’의 3개 영역으로 구성되어 있다.

  2. 기존 건강위험평가에 대한 검토-위험도 예측 모형을 중심으로
  건강위험평가의 구체적인 형식은 앞에서 언급한 것처럼 다양하지만 여기에 기술하게 될 위험도 예측 모형은 크게 ‘개별 질환에 대한 발생 위험을 예측하는 모형’과 ‘현재의 건강위험요인을 반영한 건강나이(health age)를 제시하는 모형’의 두 가지로 나누어 볼 수 있다. 

  1) 개별 질환에 대한 발생 위험도 예측 모형
허혈성 심질환의 발생 위험도 예측 모형에 사용되는 Framingham risk score는 미국심장협회와 미국 심장학회에서 개발하였으며, 관상동맥질환의 일차 예방과 연관된 주요 위험인자인 흡연, 고혈압, 혈중 총콜레스테롤과 HDL-콜레스테롤, 당뇨, 고령의 심한 정도에 따라 점수를 매겨 각 위험점수의 총합으로 관상동맥질환의 절대위험도를 산출하는 방식이다[6]. Risk score를 산출하기 위한 통계적 방법으로는 cox proportional hazard model을 이용한다. Framingham 식에 기초하여 위험도를 평가하는 방법에는 Framingham score 이외에도 European Joint Task Force chart, Sheffield table, modified Sheffield table, New Zealand chart 등이 있으며 각 예측표마다 위험 인자에 약간의 차이가 있어 이들 방법에 대한 비교 연구가 이루어지기도 하였다. 하지만 관상동맥질환의 경우 위험도는 연령이나 위험인자의 차이를 보정해도 인종에 따라 다르기 때문에 Framingham risk score의 위험도를 우리나라 인구에 그대로 적용하는 것은 문제가 있다. 실제로 중국을 비롯한 스페인, 독일, 호주 등의 국가에서 Framingham   모형이 자국민의 실제 허혈성 심장질환 발생보다 과대 추정된다는 보고가 있었고, 정확한 예측을 위해 자국민을 대상으로 한 새로운 모형을 개발하거나 기존 Framingham 모형의 수정이 시도되고 있다. 
  우리나라 국민건강영양조사 결과를 활용한 국내 연구에서도 Framingham 모형이 한국인의 허혈성  심질환 발생률을 과다 추정한다는 보고가 있었으며[7], 이러한 연구 결과를 근거로 지선하 등(2004)에 의해 한국인 인구집단을 대상으로 한 허혈성 심질환 발생 예측 모형이 개발되었다[8]. 1992년부터 1995년까지의 공단검진 결과, 통계청의 사망원인통계자료(1993-2002년), 그리고 국민건강보험공단의 입원자료(1998-2002년)를 바탕으로 cox proportional hazard model을 통해 발생예측모형을 얻은 뒤 실제 자료를 통해 모형의 타당성을 평가하였다. 이 연구의 허혈성 심질환 발생예측모형에는 최종적으로 연령, 수축기혈압, 총 콜레스테롤, 흡연상태, 당뇨병이 포함되었고, 모형에 의해 추정된 평가대상자의  허혈성 심질환 발생 위험도는 실제 허혈성심질환 발생 확률과 매우 높은 관련성을 보였다.
  유방암 발생 위험도 예측 모형 중 가장 많이 이용되고 있는 미국 국립암센터(NCI)의 risk assessment tool은 유방촬영술을 통하여 매년 정기적인 검진을 하는 코호트 자료를 이용하여 개인의 유방암 발생 확률을 예측하는 Gail 모델을 바탕으로 개발되었으며, 연령, 초경 연령, 초산 연령, 1차   혈연관계 내 유방암 환자 수, 유방조직검사 횟수 등 5가지 위험인자에 따라 유방암 발생위험도를 표시하고 있다(http:// www.cancer.gov/bcrisktool/). Gail 모델을 바탕으로 한 모형 이외에도 Bayesian   모델을 기반으로 개발된 BRCAPRO 및 Claus 모델 등이 있으며, 이 세 가지 모델을 모두 포함하는 CancerGene 프로그램도 있다.
  하지만 이러한 위험도 예측 모형은 대부분 서구 선진국에서 연구된 것이었으며 우리나라를 포함한  아시아인에겐 적당하지 않을 수 있어 한국 여성을 대상으로 한 예측 모형을 개발할 필요성이 제기되었다. 지선하 등(2004)은 1994년 공교 피보험자 여성 검진자료를 기초로 2002년까지 추적한 결과를 바탕으로 cox proportional hazard model을 이용하여 예측모형을 만들었으며 여기에 포함된 위험요인은 연령, 초경 연령, 수유력 이었다[9]. 장명철 등(2008)은 우리나라 여성을 대상으로 연령, 체질량지수, 폐경  여부, 가족력, 모유수유, 초산 연령, 유방의 특수검사력 등 7가지 위험인자를 입력하여 유방암 발생예측률을 계산하는 프로그램을 개발하였다[10].
  암, 당뇨, 심장질환, 골다공증의 발생위험도를 예측하는 모형으로는 Siteman Cancer Center의 “Your Disease Risk”가 있다. 1990년대 중반 하버드 보건대학원(Harvard School of Public Health)의 Risk Index Working Group에서 만든 “Harvard Cancer Risk Index”가 1999년에 web 형태의 “Your Cancer Risk”로 발전하고, 이후 암 뿐만 아니라 심장질환, 뇌졸중, 당뇨, 골다공증까지 포함하여 질병 목록이 확장되면서 “Your Disease Risk”라는 명칭으로 바뀌었다. 2007년 이후부터 Siteman Cancer Center에서 운영하고 있으며, 암(방광암, 유방암, 자궁경부암, 대장암, 신장암, 폐암, 흑색종, 난소암,  췌장암, 전립선암, 위암, 자궁암)과 당뇨, 심장질환, 골다공증, 뇌졸중 등의 5개 질병에 대해 이용자의 위험도를 계산할 수 있도록 구성되어 있다(http://www.yourdiseaserisk.wustl.edu/). 위험 확률을 그래프로 제시해 주며, 같은 나이의 평균 인구와 비교한 상대위험도와 위험도를 낮추어 달성할 수 있는 목표위험도도 함께 표시해 주고 있다.
  우리나라 40세와 66세 국민을 대상으로 실시되고 있는 생애전환기 건강진단의 건강위험평가는 뇌졸중, 심근경색, 고혈압, 당뇨병에 대한 발생 위험도를 제시하며, 위험요인으로는 생애전환기 1차 건강진단에서 얻을 수 있는 지표인 체질량지수, 흡연, 음주, 운동, 가족력, 과거력, 혈압, 혈당, 총 콜레스테롤 등이  포함된다. 이때 전혀 위험요인이 없는 사람이 기준이 된 상대위험도가 제시되는데, 위험도 값은 기존의 연구 결과들을 토대로 Robbins가 제시한 건강위험차트 방식(Robbins model)을 응용하여 계산된다. Robbins 모델은 건강보험공단 건강위험평가의 건강나이 산출에 쓰인 모델이며 생애전환기 심·뇌혈관질환 발생위험도 예측 모형에서는 이 모델의 일부인 복합위험도 산출 과정만 차용하였다.

  2) 건강나이(Health Age) 제시 모형
  생년월일을 기준으로 한 달력나이(chronologic age)가 아니라 신체의 노화 정도를 측정한 우리 몸의 생물학적 나이를 건강나이(health age)라고 하며, 건강나이는 건강위험평가의 대상이 되었던 사람과   동일한 평가 위험을 갖고 있는 특정 집단의 연령을 뜻한다. 즉, 평가 대상과 같은 위험 요인들을 갖고 있어서 평가 대상과 향후 일정 기간 이내에 사망할 확률이 같은 집단의 현재 생물학적인 연령이 바로 평가 대상의 건강나이가 되는 것이다. 만일 평가 대상이 되는 사람의 평가 위험이 자신 속한 성별, 연령별 집단의 평균 위험보다 높다면 그 평가 대상의 건강나이는 높을 수밖에 없고 낮다면 건강나이는 낮게  평가된다. 이러한 건강나이를 결정하는 요인은 다양하지만, 흡연, 운동 부족, 비만, 폭음, 스트레스 과다 등의 생활습관 요인이 중요한 것으로 알려져 있다. 건강위험평가에서 건강나이를 제시하는 목적은 실제 달력 나이와 차이를 발생시키는 위험요인 중 교정 가능한 요인을 선별하고 교육을 통해 위험요인 교정과 건강 개선을 이끌어내기 위함이다.
  2002년 대한가정의학회 “건강위험평가 연구회”의 신호철 등은 CDC/HRA 등 당시까지의 여러 프로그램을 종합하여 건강나이를 제시하여 주는 ‘한국형 건강위험평가 프로그램’ 모델을 제시하였다[1-5].   이 도구는 최종 위험도 값과 건강나이를 산출하는 과정에서 기본적으로 CDC/HRA(Robbins 모델)와   같은 방식을 이용하였으나 사망원인질환, 위험요인, 위험도 값 등의 결정에 국내 역학자료와 연구자료들을 활용하였다.
  국민건강보험공단의 건강위험평가는 한국형 건강위험평가 도구의 방법론을 차용하였고, 공단 건강검진 자료를 바탕으로 2004년에 제작된 뒤 이후 2006년 수정되었다. 2006년 수정된 건강위험평가의 경우, 20대 이상 성인을 대상으로 성별, 5세 간격의 연령별로 총사망률에서 차지하는 분율이 1% 이상인 질환들을 먼저 선정한 후, 1차 검토를 통해 총사망률에서 차지하는 분율이 크지 않으면서, 질환의 범위가  너무 모호하거나 현실적인 위험요인을 찾기 어려울 것을 생각되는 질환을 제외한 32개 질환을 사망원인질환으로 선정하였다. 공단의 검진을 바탕으로 시행하는 건강위험평가임을 감안하여, 공단의 1차 검진에서 얻어지는 자료들을 바탕으로 위험요인을 선정하였는데, 사망원인 질환과의 관련성이 큰 요인들로 체질량지수(몸무게(kg)÷키(m)2), 흡연, 음주, 운동, 가족력(뇌줄중, 심장병, 당뇨), 혈압, 혈당, 혈중 콜레스테롤이 포함되었다. 건강나이를 산출하는 방식은 ‘한국형 건강위험평가 도구’의 산출 방식을 택했으며, 이는 CDC/HRA와 같은 Robbins 모델을 기반으로 한다.

  3) 건강위험평가 결과변수 산출 방식 비교
  질병 발생 위험도를 산출하는 건강위험평가의 경우는 대개 cox proportional hazard model을 이용하여 위험 확률을 추정하고, 건강나이를 산출하는 건강위험평가의 경우는 CDC/HRA에서 사용한 Robbins  모델 방식을 채택하고 있다. 질병 발생위험도를 추정하기 위한 건강위험평가의 경우 일정한 통계 방식을 적용할 수 있지만, 건강나이의 경우에는 관여하는 질병과 위험요인이 매우 다양하므로 기존 통계 방식을 적용하는 것이 불가능하여 Robbins 모델과 같이 새로운 지표를 산출하기 위한 고유의 계산  방식이  필요하다.
  생애전환기 건강진단시 제공되는 건강위험평가의 경우, Robbins 모델의 복합위험도 계산 방식을 차용하여 질병 발생 위험도를 제시하고 있다. 이에는 고혈압이나 당뇨병과 같은 질환의 경우 신뢰성 있는 질병 발생에 대한 역학 통계 자료를 얻을 수 없고 위험요인이 검진자료 내로 한정되어 있다는 한계가 있어, cox proportional hazard model을 적용하는 것이 불가능하다는 배경이 있었다. 하지만 이러한 방식은 현재까지 타당도에 대한 연구가 부족하므로, 향후 이에 대한 연구가 필요하다. 개별 방식은 건강위험평가의 목적과 결과변수에 따라 개발 적용된 방법이며, 장단점이 존재하므로 적절히 선택해 사용하는 것이 바람직할 것이다.

  3. 개편된 일반검진 프로그램에 적합한 건강위험평가(HRA) 개발
  일반적으로 건강위험평가에 포함되는 대상 질환의 선정 기준에는 사망 순위(ranking), 총 사망률에서 차지하는 분율(percent of all mortality), 중증도(severity), 예방가능성(preventability), 사회적 중요성(social priorities or norms), 자료 획득 가능성(data availability) 등이 있다. 이번 일반검진 건강위험평가 대상으로는 허혈성 뇌졸중, 허혈성 심질환(협심증/심근경색), 암(위암/폐암/간암/대장암/유방암)을 선정하였다. 질환의 발생률과 사망률, 국민 건강에서 차지하는 중요도와 일반 수검자의 관심을 고려하였으며, 위험요인에 대한 교정 가능성, 일반건강검진 항목과의 관련성 등과 함께 개편된 일반검진이 심뇌혈관질환을 목표질환으로 하고 있는 것을 고려하였다.
목표질환과의 관련성이 큰 요인들로는 체질량지수, 흡연, 음주, 신체활동, 혈압, 혈당, 혈중 콜레스테롤(총콜레스테롤과 저밀도지단백(LDL) 콜레스테롤), 신사구체 여과율(Glomerular Filtration Rate), B형간염 표면항원 양성 여부 등이 선정되었다. 위험요인이 목표 질환에 미치는 위험도에 대해서는 기존 공단 건강위험평가와 생애전환기 건강진단 건강위험평가에 포함된 근거자료와 최근 논문들을 참조하여 근거의 질을 높였다. 국내의 코호트 연구를 찾는 것을 기본으로 하였으며 국내 코호트 연구 자료가 부족한 경우는 외국의 우수한 코호트 연구나, 국내의 환자-대조군 연구로 대신하였다. 위험도 값을 결정하는 과정에서는 목표질환과 일개 위험요인별로 연구의 질이 뛰어나고 결과가 전문가들의 공통적인 견해와 일치하는 하나의 연구 결과를 선정하여 그 내용을 반영하였다.
  발생위험도 산출은 Robbins 모델을 차용하되 위험도가 1을 초과하는 경우 1을 뺀 수치를 기록하여 초과된 각각의 개별 위험도를 더하는 방식으로 생애전환기 건강진단 건강위험평가와 동일한 방식을 사용하였다(Table 1). 발생위험도 산출 모형을 근거로 한 질환별 위험도와 함께 이에 기여한 건강위험요인을 구체적으로 제시하고 이에 대한 교정 목표가 포함되는 것을 목적으로 하였다. 또한 이러한 항목을 시각적으로 제시하여 효과를 높이고자 하였다. 이 과정에서 기존 국민건강보험공단 건강위험평가, 생애전환기 건강진단 건강위험평가, 기타 국내외 건강위험평가의 장·단점을 검토해 취사선택하였다.

  뇌졸중(뇌경색), 협심증/심근경색, 암에 대한 발생위험확률을 그래프로 표시하고, 질환별로 관련 위험요인을 따로 명시하여 수검자의 이해와 교육 효과를 높이도록 하였다. 발생위험확률은 산출된 위험도를 구간으로 변환하여 경도, 중등도, 고도의 세 구간으로 표시하였다(Figure 1.a). 암의 경우에는 5개 암 중 위험도가 높은 2개의 암에 대해서만 제시하도록 했다.
  질환 발생과 관련 있는 요인 중 비만, 흡연, 음주, 운동, 고혈압, 당뇨병(공복 혈당), 고지혈증(LDL  콜레스테롤) 등 교정 가능한 위험 요인에 대해서는 현재 상태와 그 목표를 제시하였는데 이는 생애전환기 건강진단 건강위험평가와 동일한 형식이다. 각 건강위험요인별 현재 상태와 목표를 간단하게 표시하고, 현재 상태를 건강신호등 모델을 이용하여 ‘안전’, ‘경계’, ‘위험’ 등 시각적인 표현을 사용하여 수검자들의 이해를 돕도록 하였다(Figure 1.b).
  심·뇌혈관질환과 암에 대해서는 개별 위험요인이 어느 정도 기여하는지 그래프로 제시해 준다. 심·뇌혈관질환은 허혈성 뇌졸중과 허혈성 심질환의 위험도 산출 내용, 암은 5개 암의 위험도 산출 내용을  합해서 제시한다. 또한 교정 가능한 위험요인 중 가장 중요한 위험요인과, 이 위험요인이 교정되었을 때 줄어드는 위험도 수치를 함께 표시하고 있다(Figure 1.c).
  개편된 일반검진 건강위험평가의 형식은 기본적으로 공단의 웹 건강위험평가 및 생애전환기 건강진단 건강위험평가와 유사하나 건강나이를 제공하지 않고 목표질환이 확대, 변경되었다는 차이점이 있다.   적절한 상담이 이어질 경우 ‘건강나이’란 개념은 좋은 교육 도구가 될 수 있으나, 상담이 없을 경우에는 이해도가 떨어질 수 있고 이번 건강위험평가는 일반건강검진에 활용되고 2차 검진은 일부의 수검자만 받게 될 것이라는 점을 고려하였다. 각 질병별 관련 위험요인을 구체적으로 제시하여 제공되는 정보를 늘렸으며, 개별 위험요인이 기여하는 정도를 그래프로 표시하여 위험요인 상호간 중요도를 파악할 수 있도록 하였다.

  개편된 건강위험평가의 위험도 예측 모형은 위험도 산출 근거로 최신 연구들과 최근 발표된 공단   자료 기반의 주요 연구 결과들을 새롭게 반영하여 건강위험평가의 타당성을 높이는 요인으로 작용할 수 있겠다. 위험요인으로 일반건강검진 1차 검진에 새롭게 포함되는 LDL 콜레스테롤과 크레아티닌을 반영하였으며, 신체활동 관련 항목은 변경된 문진 형식에 맞게 활동량을 기준으로 반영하였다. 이외 기존 생애전환기 건강진단 건강위험평가에서 문제점으로 지적되던 부분들을 수정하였다.
건강위험평가의 지속적인 발전과 개발을 위해서는 신뢰도, 타당도 및 효과에 대한 평가가 매우 중요하다. 건강위험평가에 포함된 예측 모형에 의한 결과와 실제 질환 발생, 사망의 결과가 잘 일치하는지를 확인하는 내용의 예측 타당도 분석은 기존의 공단 건강위험평가나 생애전환기 건강진단 건강위험평가에 대해서 이루어진 적이 있으나 자료의 한계 등의 이유로 제한점을 갖고 있다[11,12]. 본 건강위험평가에 대한 타당도 분석을 위해선 공단의 기존 검진 자료와 사망 자료 등이 필요하며, 이들 자료의 추출과 함께 별도로 진행될 예정이다.

  Ⅲ. 맺음말

   건강위험평가는 적절하게 쓰였을 때 수검자의 건강위험요인을 개선하는 좋은 도구가 될 수 있다.   본 건강위험평가는 개편된 일반검진 프로그램 내용을 반영하고 있으며, 기존의 국가검진 결과를 활용한 건강위험평가의 문제점을 개선하고 수검자 입장에서의 타당성과 과학적 근거를 확보하고자 하였다.
  건강위험평가에 쓰이는 위험도 산출 방식은 매우 다양하며, 각각의 방식에 장·단점이 있으므로 활용 목적에 맞는 적절한 방식과 모형을 선택하는 것이 필요하다. 예측 모형에 의한 위험도 결과가 실제   질환의 발생이나 사망과 얼마나 일치하는지를 확인하는 것이 예측 타당도라면, 건강위험평가의 활용이 실제 건강 행태의 변화와 건강에 얼마나 영향을 미쳤는지를 확인하는 것은 결과 타당도라 할 수 있다. 건강위험평가의 목적을 고려한다면, 이러한 결과 타당도를 확인하는 것도 중요한 과정이라 할 수 있다. 향후 이러한 과정을 포함한 건강위험평가의 효과에 대한 분석이 필요할 것이다.
  모형의 정확성도 물론 중요하지만 수검자에 대한 교육과 건강위험요인 교정이라는 목적에 잘 부합  하도록 하는 것이 무엇보다 중요할 것이다. 향후 본 건강위험평가의 타당도와 활용도가 높아지기 위해서는 보다 세분화된 위험요인을 반영하는 것이 필요하고, 이를 위해서는 공단 검진 결과 이외에 다른 위험요인들을 반영할 수 있는 웹 기반의 interactive HRA 서비스를 제공하는 방향으로 개선되어야   할 것이다. 또한 국민건강영양조사나 건강보험공단 자료를 토대로 한국인의 평균 질병 위험도를 산출해 개인의 위험도와 비교해 제시한다면 더 다양한 정보를 제공할 수 있으며, 건강위험평가의 활용도 또한 높아질 수 있겠다.
  무엇보다 건강위험평가는 전문가와의 상담이 연계될 때 효용성이 더 커질 수 있다. 현재 일반건강  검진에서는 이상소견이 나왔을 때 2차 검진을 유도하고 있지만 2차 검진 수검율은 만족스럽지 못한  수준이다. 이러한 의미에서 이번 일반검진 개편에서 2차 검진을 통해 사후 상담을 받도록 한 것은 긍정적인 변화이다. 건강위험평가의 본래 목적이 수정 가능한 위험요인의 교정임을 고려하면 건강위험평가를 통해 사후상담의 필요성을 이끌어내고 건강위험평가가 사후상담의 도구로서 활용되는 시스템을 만드는 것이 바람직할 것이다.

  Ⅳ. 참고문헌
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