국내 결핵역학지표의 변화에 대한 고찰

Change in TB epidemiological indices over time in Korea

 결핵연구원    

Ⅰ. 들어가는 말
  결핵은 기본적으로 전염성 환자와의 접촉, 감염, 발병, 그리고 발병한 환자는 일부 사망하기도 하지만 다시 주변 사람들을 감염시켜 발병을 초래하는 악순환을 통하여 아직도 인류를 위협하는 대표적인 전염성 질환으로서 그 지위를 유지를 하고 있다. 따라서 결핵문제의 크기와 그 추세를 논할 때 감염(infection), 발병(morbidity) 그리고 사망(mortality)과 관련된 지표를 사용하며, 감염과 발병은 다시 유병률(prevalence)과 발생률(incidence) 지표로 세분한다. 이외에 HIV와의 중감염률과 1차 약제 내성률(primary drug resistance)이 또한 기본적 역학 지표로서 사용되고 있다.
  결핵은 급성호흡기감염성 질환, 예를 들어 폐렴과는 달리 그 역학이 매우 복잡하지만, 결핵문제의 크기를 정확히 파악하고 그 변화하는 추세를 관찰, 분석하는 것은 결핵 관리에서 매우 중요한 일이다. 그러나 결핵문제의 크기를 가능한 정확히 파악한다는 것은 말처럼 쉽지가 않다. 그 이유는 누가 감염되었는지 정확히 진단하기가 쉽지 않으며, 또한 발병한 모든 결핵환자(case)가 ‘환자발견사업(진단)’의 규모와 질에 따라 발견되지 않거나 다른 질환으로 오진되거나 또는 반대의 경우도 발생할 수 있기 때문이다. 또한 같은 나라 안에서도 환자의 정의가 표준화되어 있지 않을 수 있으며, 신고자(sources of reporting)에 따라 자료의 신뢰성, 정확성, 그리고 대표성이 문제가 되기도 한다. 개발도상국에서는 대표성 있는 표본을 추출하여 결핵감염률과 유병률 조사를 주로 시행하고 있으며, 한편 보건의료체계가 잘 구축되어 있는 선진국에서는 표준화되고 체계화된 보고체계를 이용하여 결핵발생률을 추정하는 방법을 통하여 결핵문제의 크기와 추세를 파악하고 있다.
  우리나라는 1965년부터 1995년까지 7차에 걸친 전국결핵실태조사를 시행하여 왔으며, 이는 지난 30년 동안의 우리나라의 결핵실태와 그 추세를 파악하는데 상당히 정확한 정보를 제공하였다[1,2]. 예를 들어, 연간 결핵감염 위험률(Annual Risk of TB Infection ; 이하 ARTI)이 연 7.5% 비율씩, 그리고 전염성 환자인 도말양성 폐결핵 유병률 역시 연 6.8%씩 감소하고 있는 것이 관찰됨으로써 우리나라의 결핵 상황이 꾸준히 호전되고 있음을 확인할 수 있었다. 그러나 개발도상국에서 중진국을 거쳐 선진국으로 진입하는 대부분의 국가들이 경험했듯이 우리나라도 전국적인 규모의 무작위 표본추출을 통한 결핵 유병률 조사를 계속적으로 시행하기에는 첫째, 결핵감염률의 지속적 감소와 비시지 예방접종률이 90%를 넘으면서, 5-9세 연령군에서 ARTI 추정치의 통계적 신뢰성 감소, 둘째, 결핵 유병률 감소에 따른 상대적으로 요구되는 표본 크기의 증가에 따른 비용 증가, 셋째 '도말양성 폐결핵 신환자의 발생률'을 지속적이고 실시간으로 파악할 수 없는 한계, 그리고 네번째로 무엇보다도 표본으로 선정된 주민들의 실태조사에 대한 호응도가 급감함에 따라 자료의 대표성이 위협받게 되는 등의 여러 문제에 봉착하게 되었다.
  위와 같은 이유로 우리나라는 결핵환자 신고체계(routine reporting system)를 통하여 결핵문제의 크기를 파악하는 결핵감시체계(TB surveillance)로 전환하여 2000년 후반부터 시행하고 있다[3,4]. 그러나 신고보고에 의하여 결핵발생률을 가능한한 신뢰성 있고 정확하게 파악하기 위해서는 모든 결핵환자들이 어떠한 제약 요인(거리, 교통, 의료비, 사회적 편견 등) 없이 의료기관을 쉽게 이용할 수 있을 정도로 보건의료 하부 조직이 잘 발달되어 있어야 한다. 뿐만 아니라 결핵의 정확한 진단과 함께 발견된 환자에 대한 신고율이 일관성이 있어야 하고, 또한 보고되는 자료의 신뢰성과 정확성에 대하여 지속적인 확인과 감독을 위한 체계가 갖추어져 있어야 한다.
  이 글에서는 우리나라의 신고보고에 근거한 결핵감시체계가 아직 여러 가지로 완벽하지는 않지만, 결핵실태조사를 대체하는 방법으로써 우리나라의 결핵 발생현황을 파악하는 기능을 수행하고 있기 때문에 현 결핵감시체계를 통하여 수집한 자료와 약제내성 실태조사 결과를 이용하여 2000년 이후의 우리나라의 결핵 역학의 변화를 고찰해 보았다.

Ⅱ. 몸 말

   1.결핵환자 신고자수 및 율(Number of TB cases and rate)

  결핵발생률은 1년 동안에 인구 10만 명당 발생하는 신환자(new case) 수로 표시한다. 엄밀히 말하자면 결핵이 발병하는 시점을 정확히 알 수가 없으므로 신고되는 신환자 수(notified cases)로 대치하여 추정한다. 다시 말해 일정 인구를 1년 동안 지속적으로 검진하여 발병 유무를 개인별로 일일이 모두 다 확인할 수 없으므로 신고된 환자 수에 기초해 추정하게 된다. 즉, 새로이 발생된 결핵환자는 모두 의료기관을 방문하고, 방문한 환자는 100% 다 정확하게 진단(발견)되고, 발견된 환자는 빠짐없이 신고된다면 신고된 환자수를 이용하여 근사적인 발생률을 추정할 수 있을 것이다. 이 지표는 매년 국가결핵관리의 핵심인 환자발견 및 치료 목표 설정에 필요한 매우 중요한 지표이다. 그러나 이 역학 지표가 중요한 의미를 갖기 위해서는 신고되는 개별 결핵환자의 정보가 정확하고 신뢰할 수 있으며 대표성이 있어야 이 지표를 근거로 하는 모든 분석과 해석, 그리고 국가정책의 결정도 올바른 방향으로 갈 수 있다.
  2000년 8월 1일부터 의사들의 신고에 기반을 둔 결핵정보감시체계(Korean TB Surveillance System: http://ktbs.kdca.go.kr)를 시행하여 의사들의 신고에 의한 결핵발생률을 추정하기 시작하였으나 아직은 표준화된 진단 기준이 모두 다 적용되고 있지 않고, 또한 일부 의료인의 신고 의무가 잘 이행되지 않고 있지만 어느 정도 신환자 발생의 추세 파악은 가능하다. Table 1은 2001년부터 2007년까지 신고된 신환자 수와 발생율을 요약해 보여주고 있다. 특히 2005년도에는 신고된 전체 결핵 신환자 수가 전년에 비하여 10% 이상 증가하였다. 그 이유는 질병관리본부에서 적극적으로 결핵환자의 신고를 독려함으로써 민간 부문의 신고율이 3개월 동안 집중적으로 증가하였기 때문이었다[4]. 이처럼 신고에 근거한 결핵감시체계는 신고율의 차이에 따라 변할 수 있기 때문에 결핵문제의 크기와 그 추세를 파악할 때 신중하게 해석해야 한다. 한편, 진단의 정확성을 고려하면, 객담검사를 시행한 도말양성 폐결핵이 더 정확하기 때문에 이 자료를 사용하면 더 신뢰할 만한 분석이 가능하다. 2005년에 약간 증가하였지만 2001년과 2007년을 비교해보면 인구 10만 명당 결핵환자 발생률은 감소 추세로 나타나고 있다.

  2. 연령별 신환자 율(Age-specific new case rate)

  2007년 보고된 신환자 34,710명을 연령군별 나누어 보면, 4명중 1명의 환자가 65세 이상 연령군에서 발생할 정도로 가장 위험한 연령군이며, 그 다음으로 25-34세 연령군이 뒤따르고 있다[5]. 인구 10만 명당 발생률로 보아도 20-30대의 젊은 연령 보다 65세 이상의 노인층에서 결핵 발생률이 2배 이상 많음을 볼 수 있다(Figure 1). 이는 우리에게 두 가지 중요한 사실을 말해주고 있다. 첫째, 65세 이상의 노인층에서 결핵 발생률이 가장 높다는 사실은 선진국형의 결핵발생 양상을 보여주는 것으로 과거 40-50년 전 젊은 시절에 감염되었던 것(remote infection)이 나이가 듦에 따라 면역력 등이 떨어지면서 재활성화(reactivation) 되어 발병하는 결핵임을 반영하고 있다. 통계청 자료에 의하면 우리나라는 2000년 7월 1일을 기준으로 이미 고령화 사회로 진입했으며, 2018년 경이면 노인 인구의 비율이 14%를 넘어 본격적인 고령 사회로 접어들 것으로 전망하고 있기 때문에 우리나라에서 결핵은 점점 더 노인성 질환으로 부각될 것으로 예상된다. 둘째, 15-34세 젊은 연령군에서 상대적으로 발생률이 높은 이유는 결핵 고유병률 국가의 발생 양상과 유사함을 보여주고 있는데, 이는 결핵 전염이 지역사회에서 현재 진행 중에 있음을 의미한다. 즉, 최근 감염(recent infection)에 의한 결핵 발생의 정도가 젊은 연령층에서 반영되고 있는 점이라고 할 수 있다. 현재 미국이나 서유럽 국가에서는 젊은 연령층에서의 결핵 발생이 주로 결핵 고유병률 국가로부터의 이민자나 불법체류자가 대신하고 있으나, 한국은 아직 자국민의 결핵 발생을 반영하고 있다.
  한 나라의 결핵 문제가 줄어들려면 결핵균에 감염된 집단의 크기가 지속적으로 감소되어 결핵 전염이 줄어들면서 새로운 감염자(주로 젊은 층)가 감소하는 상황(ARTI의 감소)과 더불어 이미 감염된 집단(노인층)에서도 감염자의 비율이 계속적으로 감소해야(자연사 혹은 감염자 치료) 가능해진다.

  3. 결핵 신환자의 중앙 나이(Median age of new TB cases)

  결핵실태조사의 주요 목적중의 하나는 결핵감염률(prevalence of TB infection)을 직접 측정하여 간접적으로 결핵감염위험률(incidence of TB infection 또는 annual risk of TB infection)을 추정하는 것이다. ARTI는 결핵에 감염되지 않은 인구 중 1년 동안 처음 결핵에 감염되는 사람들의 백분율(%)로 표시하는데, 이는 현재 진행중인 결핵 전염의 정도를 반영하기 때문에 결핵 역학 지표 중 가장 중요한 지표 중의 하나로 간주되고 있다.
  환자들의 신고 자료를 이용해서 현재의 ARTI를 알 수는 없지만 그 추세는 어느 정도 추정할 수 있는데, 바로 결핵 신환자의 중앙 나이 값을 관찰하는 것이다. 앞에서 언급했듯이 젊은 연령층에서의 결핵은 최근 감염에 의한 결핵발생의 정도를 반영하고 있기 때문에 이 연령층별 결핵발생률이 감소한다면 바로 결핵감염위험률이 감소한다는 뜻으로 이는 지역사회에서 현재 진행중인 결핵 감염(전파)의 정도가 줄고 있음을 의미한다. 보고된 도말양성 폐결핵 신환자들의 ‘중앙연령 값(median age)’을 계산하면 2001년이 44세, 2004년이 46세, 그리고 2007년에는 49세로 점차 고연령군으로 옮겨가고 있는 양상을 나타낸다. 즉, 이 값이 점차 노년층으로 옮겨가고 있음은 최근 감염에 의한 젊은 연령층에서의 결핵발생이 점차 줄어들고, 반면 노년층에서의 결핵 발생의 비중이 점차 커지고 있음을 의미한다. 이와 같은 현상이 우리나라에서 관찰되고 있다는 것은 결핵감염 위험률이 조금씩 감소하고 결핵역학 상황이 조금씩 호전되고 있음을 간접적으로 보여주는 증거이다.

  4. 약제 내성률(Drug resistance rate)

  약제 내성률에 대한 계속적인 표본조사는 한 나라의 약제내성의 크기를 알려줄 뿐만 아니라 그 나라의 과거와 현재 사용하고 있는 치료 처방의 효과를 평가하고 치료 계획을 수립하는데 유용한 역학적인 정보를 제공해준다. 전국결핵실태조사 당시의 약제 내성률을 보면, 1965년 38%에서 1995년에 9.9%로 감소함을 보여주고 있으며, 이것은 1980년대부터 향상되기 시작한 단기처방의 치료효율이 큰 역할을 하고 있는 것으로 해석을 하고 있다[6].
  한편, 1994년 초에 세계보건기구와 세계항결핵 및 폐질환 연맹은 국가간에 비교가 가능하도록 국제적으로 표준화되고 공인된 방법에 따라 약제감수성 검사를 시행하도록 하는 전세계적인 ‘항결핵 약제내성 감시사업'(Anti-tuberculosis drug resistance surveillance)을 시작하였다[7]. 이에 따라 우리나라도 네 번의 약제 내성률 표본조사를 시행하였는데[8], 그 결과는 Table 2에 요약되어 있다. 한편, 보건소 등록환자를 대상으로 한 1차 약제내성률과 민간 병?의원 환자를 대상으로 한 1차 약제내성률의 비교는 민간 병?의원 환자에서 약간 높았지만 통계학적으로 의미있는 정도는 아니다[9]. 한국처럼 작고 인구 밀도가 높은 나라에서는 결핵 감염위험의 정도가 지역이나 사회경제적 수준에 따라 차이가 크지 않을 것이라는 예상과 일치하는 결과를 보여주었다.

  앞에서 결핵 신고자 수나 인구 10만 명당의 발생율이 감소하고, 또한 젊은 연령층에서의 결핵발생률이 감소하는 추세는 우리나라 결핵 문제가 조금씩 호전되고 있음을 나타낸다고 하였다. 그러나 Table 2와 같이 약제내성률이 증가하고 있음은 우리나라 전체의 결핵치료 상황이 만족스럽지 못함을 의미한다. 보건소와 민간의료부문에서 보고신고되는 결핵환자의 분포는 1998년부터 역전되어 2007년에 신고된 환자의 78%가 민간의료부문에서, 그리고 나머지 22%만이 보건소에서 보고되어 점점 민간의료부문에서 신고되는 환자의 ���율이 증가하고 있는 추세이다[5]. 한편, 치료성공률을 비교하면 보건소 환자의 치료 성공률이 민간의료부문보다 일반적으로 높다[10]. 민간의료부문에서 담당하는 결핵환자들이 점점 많아지는 것이 사실이라면, 우리나라의 1차 약제 내성률이 증가하는 원인으로 설명될 수 있을 것이다. 이와 같은 문제점을 해결하는 방법은 민간의료부문의 치료 효율을 높이는 것이며 현재로서는 민간-공공 결핵관리협력(Private-Public Mix for TB control ; 이하 PPM)을 통하여 환자의 치료 순응도(compliance)를 높이는 것이 좋은 해결책의 하나가 될 것이다.

  5. 결핵 사망률 (TB mortality)
  항결핵 화학치료를 시행하기 이전의 시대에 결핵에 의한 사망률은 결핵의 역학적 상황 및 그 추이를 가늠하는 데 믿을만한 자료가 되었으나, 항결핵제를 사용한 화학치료 시대에 들어와서는 중요한 역학자료가 되지 못하고 있다. 과거의 추정에 의하면 결핵사망률은 1927년에 10만 명당 21.3명, 1937년에 27.5명, 1948년에 44.3명으로 증가했고, 한국전쟁 직후인 1954년에는 300-400명에 달한 것으로 추정하였다[11]. 1960년대에 들어와서 서울시와 경기도 일부 지역의 조사 결과에 의하면 1965년에 42.8, 1967년에 40.0으로 추정하고 있다[12].
  그 후 1980년에 들어서면서 사망원인 통계연보가 나오기 시작하였는데 호흡기 결핵 및 기타 결핵을 합해서 10만 명당 사망률이 1980년에는 약 30, 1984년 19.5, 1990년 11.7, 1993년 10.1, 1998년 7.4, 2000년 7.1명, 2003년 6.9명, 그리고 2007년에는 4.9명으로 꾸준히 감소하고 있다[11]. 

Ⅲ. 맺음말

  일부 학자들은 결핵이 사라진 상태 즉 결핵근절의 정의를 다음과 같이 내리고 있다. 세계결핵감시연구회(The international Tuberculosis Surveillance Research Unit ; TSRU)에서는 1년 동안 인구 100만 명당 객담도말양성 폐결핵 환자가 1명 미만 발생 또는 전인구의 결핵 감염률이 1% 미만이며 계속 감소 추세에 있는 상태를 '결핵 근절에 가까워진 상태(close to the Tuberculosis eradication phase)’로, 1년 동안에 인구 1,000만 명중 객담도말양성 폐결핵 환자가 1명 미만 발생 또는 전인구의 결핵 감염률이 0.1% 미만이며 계속 감소 추세에 있는 상태를 '근절된 상태'라고 정의하기도 한다[12]. 세계보건기구의 ‘Stop TB Partnership’은 전세계의 결핵관리 목표를 설정하였는데 2015년까지는 1990년과 비교하여 결핵유병률과 사망률을 50% 줄이고, 궁극적으로 2050년에 전세계 결핵발생률을 인구 100만 명당 1명 이내로 줄인다는 목표를 설정하였다[13]. 우리나라 정부는 결핵 발생률의 연간 감소율을 15% 이상으로 설정하고 2030년에는 결핵환자 발생률이 인구 100만 명당 10명 미만에 도달하는 것을 목표로 세우고 있다.
  우리나라는 이미 고령화 사회이다. 65세 이상의 노인 연령군은 전염성 환자인 도말양성 폐결핵 환자를 기준으로 보아도 환자 3명중 1명이 이 연령군에서 발생하고 있을 정도로 가장 고위험 연령군으로 자리잡고 있다. 다행히 젊은 연령층에서의 결핵 발생률은 느리지만 서서히 감소추세에 있어서 최근 감염에 의한 결핵 발생이 줄어들고 과거 감염의 재활성화에 의한 결핵 발생이 점점 중요한 비중을 차지하는 선진국 양상으로 변화하는 모습을 보이고 있다. 그러나 최근 감염이 거의 발생하지 않을 정도로 결핵 전염이 줄어든다면 젊은 연령층에서는 결핵이 발생하지 않고 과거 감염자가 집중된 노년층에서만 대부분의 결핵이 발생할 것이기 때문에 바로 그 시점이 우리나라에서는 결핵의 감소 추세가 둔화되거나 다시 증가하는 추세로 전환되는 시기일 것이다. ARTI가 매년 7.5%씩 감소하는 속도로 줄어든다고 가정하면 이 시기는 2040-2050년쯤으로 추정된다. 이 추정은 오늘날 선진국에서 겪고 있는 것과 같은 결핵 고유병 국가로부터의 이민이나 노동자의 유입이 없다고 가정하여 계산한 상황인데, 결핵정보감시체계에 의하면 외국 국적의 결핵 환자는 2001년의126명에서 2007년에는 489명으로 매년 증가하는 모습을 보이고 있다. 이 추세가 계속 된다면 감소 추세에 있는 최근 결핵 감염군을 이들이 대치하여 우리나라 결핵 감소 추세를 둔화시키는 요인으로 작용할 것이다. 한편, 또 하나의 중요한 변수는 북한의 결핵문제일 것이다. 북한의 결핵 문제가 해결되지 않은 상태에서 남북한이 서로 통일이 된다면 결핵감염위험률은 다시 증가할 것이기 때문에 우리나라의 결핵퇴치 시기는 예상보다 훨씬 더 늦춰질 것이다.
  한편, 1차 약제 내성률의 증가는 우리나라 전체 결핵치료의 효율이 낮아지고 있음을 반영하고 있다. 민간의료부문에서 치료받는 결핵환자가 많아지는 상황에서는 민간의료부문의 치료 효율을 향상시키는 방안이 마련되어야 하며 PPM 사업에 대한 정부의 투자와 성공은 약제 내성률을 줄일 수 있을 것으로 전망된다.
  결핵실태조사를 대체한 결핵정보감시체계는 기본적으로 신고보고에 근거하는 수동적 감시체계(passive surveillance)이므로 수집된 자료의 정확성, 신뢰성, 대표성이 문제가 될 수 있다. 따라서 지속적으로 결핵 문제의 크기와 그 추세를 파악하기 위해서는 자료에 대하여 능동적이고 주기적으로 검증하고 평가하는 체계가 같이 운영될 필요성이 있다. 또 하나의 보완책으로 검사실에서도 객담 도말, 배양, 약제감수성 검사 결과들을 보고하는 검사실(실험실) 보고 제도가 시행되어야 할 것이다. 물론 그 전에 결핵균 검사를 하는 모든 검사기관에 대한 정도관리 체계가 관련 학회와 정부의 협력으로 우선적으로 구축되어야 한다.
  선진국들이 결핵퇴치를 위하여 과거에도 부단히 노력했고, 현재뿐만 아니라 미래를 위하여 장기적으로 계획하고 투자하듯이, 우리도 국가 전체의 지속적이고 체계적인 투자와 전략이 요구되는 시점에 와 있다.

Ⅳ. 참고문헌
  1. Hong YP, Kim SJ, Lew WJ, Lee EK, Han YC. The seventh nationwide tuberculosis prevalence survey in Korea, 1995. Int J Tuberc Lung Dis 1998;
      2: 27-36
  2. 보건복지부대한결핵협회: 제7차 전국결핵실태조사 결과, 1995
  3. 류우진. 한국의 결핵감시체계. 결핵 및 호흡기질환 2000; 48: 298-307
  4. Lew WJ, Lee EG, Bai JY, Kim HJ, Bai GH, Ahn DI et al. An internet-based surveillance system for tuberculosis in Korea. Int J Tuberc Lung Dis 2006;
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  5. 질병관리본부. 2007 결핵환자 신고현황 연보
  6. Kim SJ. Drug resistant tuberculosis in Korea. Int J Tuberc Lung Dis 1997; 1: 302-8
  7. World Health Organization. Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis. WHO/TB/2003.320
  8. Bai GH, Park YK, Choi YW, Bai JI, Kim HJ, Chang CL. Trend of anti-tuberculosis drug resistance in Korea, 1994-2004. Int J Tuberc Lung Dis 2007;
      11: 571-6
  9. 박영길. 박윤성, 배정임, 김희진, 류우진, 장철훈, 이희경. 2003-2005년 민간병의원 신환자에서 분리된 결핵균의 항결핵약제 내성률.
      Tuberc Respir Dis 2008; 64: 87-94
 10. Hong YP, Kim SJ, Lee EG, Lew WJ, Bai JY. Treatment of bacillary pulmonary tuberculosis at the chest clinics in the private sector in Korea, 1993.
       Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3 : 695-702
 11. 통계청. 2006 사망원인통계연보. 대전, 대한민국: 통계청. 2007
 12. Styblo K. Eradication of tuberculosis in developed countries in the HIV era. Bull Int Un Tuberc Respir Dis 1989; 64(3): 58
 13. World Health Organization, Stop TB Partnership. The Stop TB Strategy: Building on and enhancing DOTS to meetthe TB-related Millennium
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