개정된 우리나라 ‘결핵 퇴치 2030 계획’

Revised national tuberculosis control programme in Korea

 질병관리본부 질병예방센터 에이즈결핵관리팀    

 
   1. 개정 배경

  기원전 약 3,400년에도 존재하던 질병인 결핵은 인류역사와 더불어 공존해 온 오래된 질환이지만 아직도 인류는 이 질환을 정복하지 못하고 있으며, 오늘날에도 여전히 전 세계적으로 발생률과 유병률, 그리고 사망률이 높은 감염성 질환으로서 우리 주위에 가까이 존재하고 있다. 세계보건기구가 결핵의 심각성을 인지하고 1993년 ‘결핵비상사태’를 선포하였음에도 불구하고, 세계보건기구의 보고서(2008)에 의하면 2006년에 결핵 신환자가 전 세계적으로 927만 명(139/10만명)이었고, 이 중 전염성 신환자는 410만 명이었으며 177만 명(27/10만명)이 사망한 것으로 추정하고 있다. 또한 2006년 기준으로 다제내성 결핵환자 511,000명, 광범위내성 결핵환자는 5만명 이상으로 추정하는 등 최근 다제내성 결핵1)과 광범위내성 결핵2)이 전 세계적으로 확산 추세에 있어 세계보건기구는 2007년 광범위내성 결핵의 전 세계적 확산 위험을 경고한 바 있다.
   우리나라에서도 결핵은 과거부터 국민건강을 위협해 온 가장 대표적인 전염병으로, 특히 한국전쟁 이후 폭발적으로 늘어나 폐렴과 더불어 1960년대 주요 사망원인으로 자리잡고 있었다. 이러한 문제를 해결하기 위하여 1962년부터 전국 보건소를 중심으로 국가결핵사업이 시작되어 일선 담당자, 의료계와 학계의 헌신적인 노력으로 비시지(BCG) 예방접종률의 향상, 이동검진방법을 이용한 환자의 발견, 표준 치료처방의 적용, 환자관리 개선 등 결핵 환자 관리에 두드러진 성과를 거두었고, 이는 전체 환자 발생 및 유병률의 감소로 이어졌다. 이같은 성과는 1965년부터 1995년까지 매 5년 간격으로 결핵 문제의 크기와 추세를 파악하기 위해 실시되었던 전국 결핵실태조사 결과와 2000년부터 시작된 인터넷 기반의 결핵정보감시체계(http://tbnet.kdca.go.kr) 분석 결과에서 확인되고 있다. 즉, 1965년 처음 실시한 전국 결핵실태조사에서 5.1%에 이르던 흉부 엑스선상 활동성 폐결핵환자의 유병률 수준이 전국적인 국가 결핵관리체계를 통한 적극적인 결핵퇴치 노력과 경제 성장, 의료 수준의 발달 등으로 급속히 감소하여 1995년에는 약 1% 수준으로 감소하였다. 

  그러나 그간의 노력에도 불구하고 우리나라에는 아직도 매년 3만 명 이상의 결핵 환자가 발생하고 2천명 이상의 결핵 환자가 사망하는(Figure 1, 2)등 결핵이 법정전염병 중 발생률과 사망률에서 1위를 차지하고 있으며, 2000년 이후에는 오히려 결핵환자 발생 감소 속도가 크게 둔화되는 추세를 보이고 있다. 또한 인구구조의 노령화와 만성질환 증가로 인해 이들 인구집단에서의 결핵 발생이 증가하고, 다제내성 결핵도 1994년 1.6%에서 2004년 2.7%로 증가하는 등 다제내성 결핵 증가의 위험도 있다. 2030년까지 선진국 수준인 인구 10만 명당 도말 양성 신환자 발생 1명 미만에 도달하려면 연간 결핵 발생 감소율이 전년 대비 15% 정도로 지속되어야 하므로 결핵 발견율과 치료성공률을 획기적으로 향상시킬 전략과 대책이 필요한 시점이다. 즉 그동안 새롭게 알려진 역학적인 상황과 사회경제적 여건을 보다 면밀하게 검토하여 새로운 계획을 수립해야 한다(Figure 3).

  2. 우리나라 결핵관리 현황

  현재 우리나라 결핵관리의 현안 과제는 다음 네가지라고 볼 수 있다. 첫째, 결핵환자들의 민간 병?의원 선호도 증가로 인해 2007년도에는 전체 결핵환자 치료의 77% 정도를 민간부문이 담당하였음에도 불구하고 약물처방 위주의 치료중심에 머물러 환자 추구관리 부분이 미비한 까닭에 치료성공률이 저조하다는 점이고(Figure 4), 둘째, 전세계적으로 치료가 어렵고 진료비 부담이 큰 다제내성 결핵이 확산 추세에 있으며 우리나라 역시 다제내성 결핵의 증가 위험이 있으며 셋째, 결핵 발병 고위험군, 특히 중?고등학교를 중심으로 한 소집단 지속 발생과 사회경제적 취약계층의 높은 발생에 대한 관리의 미비, 마지막으로 결핵관리 정책 수단 및 조직의 미비 등이다. 90년대 이후 결핵환자의 계속적인 감소로 인해 결핵에 대한 사회적 무관심이 커지면서 결핵연구에 대한 투자는 감소했으나, 결핵의 사회경제적 손실 비용은 증가되어 보다 적극적인 결핵 퇴치 노력이 요구되는 실정이다. 이에 환자 발견과 치료효율을 대폭 개선하여 연간 결핵 감소율을 15%로 높임으로써 결핵 퇴치를 조기에 달성하고자 “결핵 퇴치 2030 계획”을 새롭게 개정하게 되었다.

  3. 개정된 ‘결핵퇴치 2030 계획’의 목표와 전략

  “결핵으로부터 자유로운 건강한 사회”라는 비전하에 2030년까지 도말양성 폐결핵 신환자의 연간 발생률을 인구 100만명 당 10명 미만으로 한다는 목표를 설정하였다. 연간 결핵환자 발생 감소율 15%가 지속될 경우, 2010년에는 도말양성 폐결핵 신환자가 100만명 당 205명, 2020년에는 46명으로 감소하게 되며 결핵퇴치 목표는 2046년에 달성할 것으로 추산된다. 사업관리 면에서는 2007년의 77%인 환자 발견률은 2030년에는 96%로 높이고, 치료 성공률은 67%에서 97%로 향상시킬 것을 목표로 한다(Table 1).

  이상과 같은 목표를 달성하기 위해서는 결핵 감염과 발병을 최소화하는 전략과 발견된 환자를 끝까지 관리하여 완치율을 높이는 대책이 필요하다[3]. 이러한 대책 마련을 위해 다음의 다섯가지 전략을 수립하였다.

  ① 소아 결핵 예방접종률 제고
  출생아에 대한 결핵 면역 부여를 통해 소아결핵을 효과적으로 예방하고자 접종률을 90% 이상 유지하는 것을 목표로 한다. 비시지(BCG) 접종은 결핵에 자연감염되기 전, 가능한 출생 직후에 접종하여야 충분한 면역효과를 거둘 수 있다고 알려져 있으므로 영유아 및 미취학 아동에 대한 비시지(BCG) 접종을 강화한다. 그러나 비시지(BCG) 접종 중 보건소 분담률이 약 27% 정도 수준으로 낮고 민간 부문에 대한 의존도가 높은 상황에서 민간 병?의원의 접종률을 정확히 파악하고 이를 바탕으로 목표 접종률에 이를 수 있도록 해야 한다.
  민간 병 · 의원 이용시의 경제적 부담을 낮추기 위해 2009년부터 민간 병 · 의원에서 비시지 피내접종을 하는 경우에는 접종비를 일부 지원하고 있다. 또한 접종 후 부반응으로 인한 접종 기피 등을 극복하기 위해 비시지 백신의 생산을 개선하여 고품질의 비시지를 생산, 공급하도록 하며 비시지 접종 후 부반응 발생시에는 치료에 소요되는 경비 중 건강보험 급여분을 지원하며 전국 병?의원에 대해서도 비시지 접종에 대한 교육을 정례적으로 실시하여 부반응 발생 빈도를 최소화 하고자 한다.

  ② 민간-공공협력사업(PPM)을 통한 결핵 치료성공률 향상
   결핵환자 치료 시 발생하는 주요 문제는 부정확한 진단, 부적절한 약물처방과 과잉치료 등이다. 결핵 치료에 있어서 중요한 것은 철저한 환자관리를 통해 환자가 치료제를 규칙적으로 복용하도록 하여 치료 중단을 방지하는 것이다. 그러나 환자의 불규칙적인 치료와 조기중단 등을 방지하는 데 중점을 두어야 하는 환자관리 부분은 민간 병?의원에서 담당하기에 어려운 점이 있다. 이러한 문제를 해결하기 위해 민간 병?의원에서 치료받는 환자에 대해서도 국가에서 환자관리를 지원해줌으로써 치료성공률을 높일 수 있는 민간-공공 협력사업(PPM, Private-Public Mix Collaboration)을 전개해 나갈 예정이다. 보건소 결핵요원 또는 결핵 사례관리자는 민간 병?의원의 결핵 환자발생 신고가 정착되도록 지원하며, 도말양성 환자의 발생 현황 파악 및 등록관리를 철저히 하고, 민간병?의원과의 유기적인 정보교환을 통해 결핵환자의 완치율을 향상시키며, 치료중단 방지를 위한 환자 복약지도 및 상담 등 지속적인 추구관리를 실시한다. 나아가 민간 병?의원 결핵 환자의 신고, 결핵 치료결과와 다제내성 결핵 관련 정보에 대한 통합관리시스템을 운영하여 치료의 효율을 제고한다. 또한 경제적인 이유로 결핵치료를 중단하는 것을 막기 위해 진료비 중 본인부담금을 지원할 것을 계획하고 있으며, 차상위 계층에 대한 진료비 지원을 시작으로 전체 결핵환자로 점차 확대해 나갈 예정이다. 결핵은 법정 전염병으로 대부분의 국가에서 치료를 책임지고 있다.
  지금까지는 의사의 처방에 제대로 따르지 않는 치료 비순응자에 대한 강제수용 격리치료가 이루어지지 않았으나, 추가 전파를 차단하고 내성 결핵을 예방하기 위해서는 전염성 환자가 치료를 거부할 경우에는 강제 입원명령을 내릴 수 있는 제도를 도입하고 격리치료에 따른 환자 부양가족의 생계비를 지원할 예정이다. 또한 다제내성 결핵환자 진료비 간접지원제도를 개선하여 2차 항결핵제의 보험급여를 추진하고 불필요한 약제투입을 예방하도록 할 것이다. 다제내성결핵은 치료가 어려울 뿐더러 실패할 경우에는 어떠한 항결핵제에도 반응하지 않는 난치성 결핵인 광범위내성 결핵으로 진행된다. 만약 결핵 신환자가 이들 내성 결핵환자들로부터 감염되어 발병할 경우에는 처음부터 치료가 어려워질 수 있으므로 다제내성 결핵환자에 대한 철저한 관리를 통해서 내성결핵의 발생을 감소시키도록 할 것이다.

  ③ 환자 조기 발견률 향상
  최근 결핵이 점차 감소함에 따라 상대적으로 고위험군, 취약계층의 결핵 발생이 증가하고 있다. 이러한 변화에 따라 환자 발견사업도 이들 집단을 집중 대상으로 엑스선 검진사업을 시행하도록 하며 발견된 환자에 대해서도 철저히 관리하도록 한다.
  흉부 방사선 촬영은 보편적인 결핵 진단방법의 하나이지만 일선 보건소에 영상의학 전문의가 근무하는 경우는 거의 없어 정확한 영상진단에 어려움을 겪고 있다. 이러한 문제를 해결하고 부족한 전문 인력을 효율적으로 활용하기 위해 Web-PACS(Picture Arching Communications System)를 이용한 국가결핵관리 중앙영상정보처리시스템을 구축하였다. 인터넷망을 이용한 영상판독체계를 갖춤으로써 판독시간을 단축하고 정확도를 높여 보다 신속, 정확한 결핵 진단 및 정보관리가 가능하다. 또한 결핵영상정보시스템은 결핵정보감시체계 및 결핵검사정보시스템과 통합?연계되어 결핵환자의 조기 진단, 치료 및 결핵의 악화와 전파 확산을 방지할 수 있는 효율적인 결핵관리 전산망인 ‘결핵포탈시스템’을 구축하게 된다.
  국내 결핵균 검사기관의 체계적인 정도관리를 위한 약제감수성검사 시행 검사기관의 검사 방법 표준화도 필요하다. 결핵균 진단 정도보증시스템 도입과 기반시설 구축으로 결핵 진단체계를 개선하여 신속 진단법이 도입되면 결핵 진단시간을 단축할 수 있으며 정확한 약제 감수성 검사 결과를 활용한 적절한 치료가 이루어질 것이다.

  ④ 잠복감염자의 발병 예방
  잠복결핵 감염자에 대해 적극적인 예방조치를 실시하므로써 결핵환자로의 진행을 차단하는 것을 목표로 한다. 이 부분은 그동안의 소아 중심의 잠복결핵 감염자 관리사업에 새로이 추가된 부분이다. 발병예방조치를 통해 1,500만 명이나 되는 많은 감염인구 중 발병 고위험군의 결핵 발병을 최소화하기 위하여 잠복결핵 감염자의 조기발견체계를 강화할 예정이다. 이를 위해서 지속적인 접촉자 조사 실시, 발병률이 높은 잠복결핵 감염군에 대한 조사 및 잠복결핵 감염치료체계 확립으로 결핵 발병을 차단하고자 한다.
  즉, 결핵환자의 가족 접촉자 전원 및 최근 접촉자들과 학교, 군부대, 직장 등에서 집단 발생시 최근 접촉자에 대한 접촉자 조사를 실시하여 발견되지 않았던 환자를 추가 발견할 수 있도록 함으로써 잠복결핵 감염치료를 실시하며, 접촉자들에 대해서는 별도의 등록관리체계를 구축할 예정이다.

  ⑤ 국가 결핵관리체계 정비
  결핵관리 체계를 정비를 위한 정책 수단의 확보를 위해 첫번째로는 법령과 제도를 개선할 계획이다. 결핵예방법의 전면 개정으로 결핵 환자관리와 결핵정보망 운영의 근거 마련 등 사업수행을 위한 근거 기반을 마련하고 부처 간 협력 강화, 결핵 통계 산출을 위해 개인정보 예외 조항, 비순응환자에 대한 강제입원 명령제 등과 함께 결핵퇴치를 위한 민간참여 확대, 교육 및 홍보 강화 등 제도개편이 필요하다.
  두번째로는 국가 결핵관리를 위한 조사와 연구개발사업을 확대할 예정이다. 최근의 발달된 결핵 관련 학문의 과학적 기반 위에 기초, 응용연구의 활성화와 새로운 기술의 도입으로 조기 퇴치를 위한 연구기반을 구축하도록 한다. 1995년까지는 결핵실태조사를 통해 유병률을 파악해왔으나 2000년부터 발생률 개념의 결핵정보감시체계로 전환되어 신고 자료를 수집하고 있다. 이 신고의 정확도와 진단된 환자 중 신고 되는 비율 등을 주기적으로 파악하여 자료에 대한 신뢰도를 높여 나갈 예정이다. 그 외 기초 자료로서 발생률, 감염률, 약제 내성률, 사망률 등에 대한 조사 연구도 강화해 나갈 것이다. 국내 비시지 백신 및 접종법이 다원화 되어 있어 결핵예방효과 및 부작용 등의 연구가 필요하며, 현재는 잠복감염 치료가 6세 미만 가족 접촉자, 집단 발생 시 접촉자 등을 대상으로 제한적으로 실시되고 있으나 발병위험이 높은 결핵 감염자들이 대한 접촉자 조사나 연구를 실시하여 새로운 지침도 만들 예정이다. 소아결핵의 예방에만 주로 효과가 있는 비시지 백신의 한계를 뛰어넘을 수 있는 차세대 백신 개발 연구, 그리고 결핵을 보다 더 신속하게 진단할 수 있는 검사법의 개발도 연구가 필요한 과제이다.
세번째로 결핵 퇴치의 성공적 수행을 위한 인프라 구축으로 기존 대한결핵협회의 기능과 역할을 재조정하여 결핵에 대한 국민적 이해와 결핵퇴치 지지기반을 구축하기 위해 결핵 퇴치운동본부를 발족하여 운영할 예정이다.
마지막으로는 국가위상 제고를 위한 국제협력 강화이다. 전 세계적으로 가장 심각한 전염병의 하나인 결핵의 95%, 결핵으로 인한 사망자의 98%가 개발도상국에서 발생한다. 그동안 축적된 우리나라의 국가 결핵관리기술과 노하우를 저개발국에 이전하는 사업을 세계보건기구와 한국국제협력재단(KOICA)과 협력하여 추진하고 있다. 또한 미국 국립보건원(NIH)과 우리나라 마산결핵병원을 중심으로 약제 내성결핵에 대한 대책을 개발하는 연구 사업도 추진하고 있다.

  4. 맺는 말

  현재 전 세계적으로 결핵이 감소하지 않고 있으며 최근에는 다제내성 결핵 등이 증가할 위험에 있고 이로 인해 국민보건이 위협받는 상황에서 국가는 물론 의료계, 지역사회가 단호하게 대처하지 않을 경우, 머지 않은 미래에 결핵 환자 및 다제내성 결핵의 증가가 충분히 예견된다. 따라서 민간과 공공을 포함한 국가 차원에서 전 국민이 결핵의 위험성에 대한 인식을 함께 하고 결핵에 대한 정확한 이해, 올바른 태도 및 실천의 중요성을 알리는 체계적이고 종합적인 홍보와 교육이 필요하다. 또한 비시지 접종 및 환자 발견사업을 적극적으로 추진하여 발견된 환자들에 대해서는 추구관리 등을 통해 완치율을 제고시켜야 한다. 또한 결핵환자를 빠짐없이 정확하게 신고하는 의무 이행을 정착시키고, 결핵환자 관리를 적극적으로 개선해 나가도록 해야 한다. 나아가 민간 병.의원 결핵환자 치료 결과 및 다제내성 결핵 감시체계의 구축으로 신고.치료 다제내성에 대한 통합시스템을 운영하여 치료의 효율을 높여야 한다.
  과거 사업량 위주의 결핵관리사업에서 효과와 질 위주의 사업으로 전환하기 위해서는 국가결핵관리 예산의 적절한 분배가 이루어지도록 하여 비용-효과적인 측면에서 유용한 결핵사업이 추진되도록 하고자 한다.

                                   
  1) 다제내성 결핵 : 아이나와 라팜피신을 포함한 2제 이상의 결핵약에 대해 내성이 생긴 결핵
  2) 광범위내성 결핵 : 다제내성 결핵이면서 항결핵 주사제(카프레오마이신, 아마카신, 가나마이신)과 퀴놀론제까지 내성이 생긴 결핵

  참고문헌
  1. 질병관리본부. 결핵관리지침 2008.
  2. 질병관리본부. 결핵퇴치 2030 Revision 2008.3