국가 암 검진 소견 및 조치사항 표준권고안 개발

Developing guideline on reporting results and recommendations in Korea National Cancer Screening Program

 질병관리본부 질병예방센터 만성병조사팀
국립암센터 부속병원

Ⅰ. 들어가는 말
   암은 우리나라 사망원인 중 1위를 차지하는 질병으로 2006년에 암으로 사망한 사람은 전체 사망자의 27.0%에 이르고 있다[1]. 현재 그 발생이 증가되고 있는 암을 극복하는 가장 좋은 방법 중 하나는   암 조기검진이다. 대부분의 암은 상당히 진행될 때까지 증상이 없거나, 아주 모호한 증상만을 나타내게 된다. 그러므로 증상이 없는 시기에 미리 적절한 검사를 받아야만 암을 조기에 발견하는 것이 가능하다. 암을 조기에 발견하면 암의 치료율을 향상시키고, 예후를 좋게 할 수 있다.
  우리나라는 국제적으로 전국민을 대상으로 한 국가적 차원의 암 조기검진을 모범적으로 실시하고   있다고 평가받고 있다. 하지만 전국민을 대상으로 시행하고 있는 암 검진에 대해 일부 불만과 부족함이 있는 것도 사실이다. 암 조기검진에 있어서 수검자들의 불만 중 하나는 암 검진 결과를 이해하기 어렵다는 것이다[1]. 암 조기검진을 받았음에도 불구하고 통보받은 검사 결과를 이해하지 못하여 2차 검사 또는 추적 검사 등의 적절한 조치를 취하지 못한다면 조기검진의 의미는 사라질 것이다. 또한 검사결과를 적절하게 이해하지 못하여 불안 등의 심리적 고통을 받게 될 수도 있다.
  수검자로 하여금 암 조기검진 결과를 충분히 이해할 수 있게 하는 것은 의학적 당위성 못지않게 검진에 대한 수검자의 만족도를 결정하고, 수검율과 재검율에 영향을 미친다[2]. 또한 암 조기검진은 단순히 암이 있는지 유무만을 확인하는 절차가 되어서는 안 되며, 암을 예방하는 시발점이 되게 하여야 더 큰 성과를 얻을 수 있다. 만성 B형 간염, 위축성 위염, 바렛식도, 선종성 대장용종 등과 같은 암 위험도가 높은  검사 결과에 대해서는, 암 발생 위험을 낮추기 위해 필요한 약물 치료와 함께 금연, 절주, 체중관리,   짜고 탄 음식 섭취 삼가하기 등의 생활요법이 권고되어야 한다. 암 조기검진을 통해 발견된 다양한   소견과 더불어 암 발생 위험요인을 적절하게 관리해줄 수 있다면 암 조기검진은 암 발생 자체를 미연에 막는 1차 예방의 영역 뿐만 아니라 건강증진의 영역까지 역할을 넓힐 수 있을 것이다.
  본 연구는 이러한 취지에서 현재 국가가 시행하고 있는 5대 암 조기검진 사업의 검사 결과에 대한  충분한 설명과 생활습관 권고에 대한 지침을 개발함으로써 수검자 만족도를 높이고, 암 발생 위험소견에 대한 적절한 조치를 강화하여 암 발생을 예방하는 데 기여하고자 하였다.

Ⅱ. 몸 말

  1. 국가 암 검진 소견 및 조치사항 표준권고안 개발 과정

 국가 암 검진 표준권고안을 개발하기 위해 다음의 여섯 단계 과정을 거쳤다. 첫 번째로 국가 암 검진 대상인 5대 암(위암, 대장암, 간암, 유방암, 자궁경부암)의 검사방법별 소견을 분류하여 표준화하였으며, 두 번째로는 각 검사 소견에 대해 기존 연구에 기반한 조치사항 권고안을 마련하였다. 세 번째로 생활습관 개선 권고안을 개발하였는데 여기에는 암 검진에서 나올 수 있는 소견 중 생활습관 개선을 통하여 현재 상태를 개선할 수 있거나 혹은 악화를 예방할 수 있다는 근거가 문헌을 통해 확인된 경우 개발된 표준권고안의 해당 부분에 축약하여 포함시켰다. 네 번째로 국가 암 검진 소견 및 조치사항 표준권고안에 대해 해당 전문학회별 검토를 거쳤으며, 다섯 번째로는 국가 암 검진 소견 및 조치사항 표준권고안에 대한 수검자 이해도 조사를 통하여 수검자가 가장 이해하기 쉽고, 만족할 수 있도록 설명과 문구를   보완하는 작업을 수행하였다. 마지막으로 전문가 공청회를 통하여 소견 및 조치사항 표준권고안을 담은 국가 암 검진 결과판정 표준지침을 완성하게 되었다.

  2. 수검자 이해도 조사

  본 연구는 암 검진 결과에 대한 수검자의 이해도를 높이는 것이 그 목적이었기 때문에 기존 검사결과지에 대한 수검자들의 이해정도와 개선 요구 사항을 조사하였다. 또한 연구팀이 개발한 권고안에 대해서도 수검자들의 이해도 조사를 시행하여 개선하였다. 수검자 이해도 조사는 건강검진을 목적으로 국립암센터에 방문한 수검자를 대상으로 실시하였다. 2차례의 설문 조사(조사 대상자 84명)와 3차례의 소그룹 인터뷰 형식으로 진행하였으며, 기존 암 검진결과지의 예시와 개정 암 검진결과지의 예시를 보여주고 만족도, 불만사항 개선이 필요한 부분에 대한 의견을 수집하였다.
  기존 암 검진 후 암 검진결과지에 대한 수검자들의 불만은 암 검진결과를 이해하기 어려웠다는 응답이 46.5%, 설명이 불충분하다가 41.2%, 그리고 검사 결과에 대한 설명을 들은 적이 전혀 없다라는 응답도 29.5%로 나타났다. 이러한 불만사항에 대한 개선 요구로는 전문 의학용어에 대한 간략한 설명 제공이 90.2%로 매우 높았으며, 검사결과가 안심해도 좋은 것인지, 병원에 가봐야 하는 것인지 명확한 제시가 필요하다는 요구가 56.7%였다. 수검자들이 이해하기 어려운 전문 의학용어에는 위축성 위염, 장 상피화생, 재생이형성, 헬리코박터균, 대장이중조영검사, 선종성 용종, 궤양성 대장염, 베체트병, 비장종대, 담낭  선근증, 미세석회화, 섬유종, 선상피세포 등이 있었다. 이러한 수검자 이해도 조사 결과를 바탕으로 수검자들이 보다 이해하기 쉬운 국가암검진 소견 및 조치사항 표준권고안을 개발하였다.

  3. 암 검진 표준권고안 개발

  암 검진 표준권고안은 수검자가 이해하기 쉽고 간단하게 만들되, 전문용어 및 질병에 대한 간략한  설명을 제공하도록 하였다. 또한 표준권고안에서 제시한 권고사항은 여러 전문 과와 다양한 형태의   의료기관(의원, 병원, 대학병원 등)에서 포괄적으로 사용가능하도록 하였다. 즉, 추가 검사 또는 진료  상담이 필요한 경우 특정 전문과를 방문하게 하거나, 병원 또는 의원을 방문하라고 권고하는 대신에 “의료기관을 방문하시어 추가적인 검사나 치료에 대하여 진료상담을 받으시기 바랍니다.”라고 권고안을 제시하였다.
  지금까지 발표된 문헌만을 근거로 하여 표준권고안을 만드는 것은 한계가 있었으므로, 명확한 근거를 확인하기 어려운 경우에는 국립암센터 가이드라인과 각 전문학회별 의견을 모은 암 검진 질관리 지침의 권고사항을 참고하였다. 그외 필요한 경우에는 해당 분야 전문가들의 의견을 수렴하였다.

  (1) 위암 권고안
  다양한 종류의 위염이 국제적으로는 sydney classification 등으로 분류되고 있으나, 수검자들이 쉽게 이해하고 적절한 조치를 취할 수 있도록 만성 위염으로 통합하였다. 다만 위암의 전구 병변으로 알려져 있어 생활습관 개선 또는 정기적인 추적검사가 필요한 위축성 위염, 장 상피화생 등은 따로 분류하여 생활습관 개선사항 및 추적검사의 필요성을 강조하였다[3].

예> 위 내시경검사에서 만성 위축성위염이 관찰됩니다. 위축성위염은 만성적인 염증과 노화에 의하여 위점막이 얇아진 상태입니다. 2년 후 정기적인 위 내시경검사를 권합니다. 흡연하고 있으시다면 꼭 금연하시고, 과음을 삼가십시오. 위에 자극이 되는 짠 음식과 탄 음식을 삼가는 것이 위암  예방에 도움이 됩니다.
 

  위 내시경 또는 위 조영검사 후 결과에 따라 재검사 또는 추적검사가 필요한 경우는 그 이유를 설명하였다.

예> 위 내시경검사에서 위암이 의심되어 조직검사를 시행하였으나 만성 염증 소견만 보입니다. 위암이더라도 조직검사 부위에 따라 암 세포가 나오지 않을 수 있어서 위 내시경 및 조직 재검이 반드시 필요하니 의료기관을 방문하시어 진료 상담을 받으시기 바랍니다.
 

  위 용종, 위 점막하종양 등에서 내시경적 절제 또는 내시경적 초음파 검사 등의 추가검사가 필요한 경우의 기준이 아직 명확하지 않으므로, 크기가 비교적 큰 경우와 작은 경우로 구분하여 표준권고안을 제시하여, 검사를 시행한 의사들의 임상적 판단을 존중하고자 하였다[4].

크기가 작은 위점막하종양
 위 내시경검사에서 위에 작은 점막하종양이 있습니다. 점막하종양이란 위점막 아래에서 발생한 종양을 말하며, 이 때문에 위벽 일부가 부풀어 올라온 것처럼 보입니다. 작은  점막하종양은 당장 특별한 치료가 필요하지는 않지만, 크기 변화를 살펴보기 위하여   정기적인 추적검사가 필요합니다. 의료기관을 방문하시어 진료 상담을 받으시기 바랍니다.
 

크기가 큰 위점막하종양
 위 내시경검사에서 위에 점막하종양이 있습니다. 점막하종양이란 위점막 아래에서 발생한 종양을 말하며, 이 때문에 위벽 일부가 부풀어 올라온 것처럼 보입니다. 점막하 종양은 종류에 따라 아무런 치료가 필요하지 않는 경우부터 수술적 절제가 필요한 경우까지   치료 방법이 매우 다양합니다. 정확한 진단 및 적절한 치료 방침 결정을 위해 의료기관을 방문하시어 진료 상담을 받으시기 바랍니다.
 

  (2) 대장암 권고안
  1차 선별검사로 시행되고 있는 분변 잠혈검사는 별도의 판정 기준과 그에 따른 권고사항을 제시하였다. 특히 분변잠혈검사상 음성 결과의 의미를 명확하게 설명하고자 하였다.

예> 분변 잠혈반응 검사 결과 음성(대변에서 혈액이 검출되지 않음)입니다. 이러한 경우 대장에 아무런 이상이 없을 가능성이 높으나, 대장에 병변(염증, 용종, 암 등)이 있는 경우에도 경우에 따라 정상으로 나올 수 있습니다. 그러므로 최근 의심되는 증상(체중감소, 대변 굵기의 변화, 혈변 등)이  있으시면 의료기관을 방문하시어 진료 상담을 받으시기 바랍니다.
 

  대장 내시경 검사에서 흔히 발견되는 대장용종의 의미를 명확하게 제시하고자 하였다 그리고 조치  사항의 경우 의료기관마다 조직검사만 시행하는 경우와 즉시 제거술을 시행하는 경우가 달라서 의료  기관을 방문하여 그 결과 및 조치에 대해 진��상담을 받도록 권고하였다[5, 6].

예> 대장 내시경 검사에서 용종(대장벽에 생긴 작은 혹)이 발견되어 조직검사를 시행하였고 조직검사 상 선종성 용종으로 확진되었습니다. 선종성 용종의 일부는 대장암으로 진행할 가능성이 있으므로, 추가적인 치료나 향후 추적검사에 대하여 의료기관을 방문하시어 진료상담을 받으시기 바랍니다.
 

  (3) 간암 권고안
  간암 조기검진은 B형, C형 바이러스 보유자나 간경화 등이 있는 고위험군에서 시행하고 있다. 간암 조기검진 방법으로는 간 초음파와 혈청 알파태아단백검사를 시행하고 있는데, 간암 검진결과에 대한  표준권고안은 유소견이 있는 경우 두 검사 결과를 조합하여 해석할 수 있도록 제시하였다[7-9].

예> 간 초음파 검사상 혈관종으로 의심되는 소견이 있으며, 간암 수치는 정상입니다. 혈관종은 간에 발생하는 가장 흔한 양성종양이며, 특별한 치료가 필요하지 않습니다. 그러나 처음 발견되신  경우에는 확진을 위한 추가 검사가 필요하오니, 의료기관을 방문하시어 진료상담을 받으시기  바랍니다.
 

  간암 조기검진 대상자 중 지방간, 간경화 등이 있어 질환 관리에 생활습관 개선이 중요한 경우에는 이를 강조하였다.

예> 간초음파 검사상 지방간이 있으며, 간암 수치는 정상입니다. 지방간은 간에 지방이 침착되어  발생하는 것으로 음주와 비만 등이 주요 원인입니다. 적절한 운동과 체중 조절 및 절주가 필요합니다. 정기적인 간암 검진을 받으시기 바랍니다.
 

 
  (4) 유방암 권고안
  유방암의 소견 및 분류에 대해서는 국제적 판정기준이 되는 American College of Radiology(ACR)의 BI-RADS 4th Edition을 주로 참고하였다[10, 11]. 전문가들의 의견을 수렴하여 일부 권고 기준에   대해서는 ACR 권고는 1년이지만, 현재 국가 암 검진 간격이 2년이므로 2년으로 권고하였다.
  BI-RADS 판정 기준에 들어 있는 C3(추적검사 필요)와 C5(유방암 확진)분류는 유방촬영만을 이용한 조기검진(screening)으로는 판단하기 힘들다는 유방암 학회의 의견과 국가건강검진 서식 개선위원회  의견을 반영하여 정상(C1), 양성질환(C2), 유방암 의심(C4), 판정유보(C0)로만 분류하였다. 영어로는 Mass, 한글로는 종괴, 종물, 종양 등으로 표현될 수 있는 용어는 검사 기록지에 표기된 “종괴”로 통일하였다.
  검사 소견으로 많이 보고되는 치밀유방의 경우 유방암 학회의 의견과 국가건강검진 서식 개선위원회 의견에 따라 정상(C1)으로 분류하고 그 의미를 명확하게 제시하고자 하였다. 이는 국제적인 판정기준에도 부합할 뿐만 아니라 불필요한 검사의 남용을 줄이고 유방촬영검사의 정확도를 높이기 위한 일선 암   검진기관의 노력을 촉구하는 의미도 담겨져 있다. 다만 치밀유방이 있으면서 비대칭 음영이 있거나   종괴가 의심되는 경우는 판정유보(C0)로 분류하여 추가검사 시행을 권고하도록 하였다[12-14].

예> 유방촬영 검사상 치밀 유방 소견을 보이나 특별한 이상은 발견되지 않습니다. 2년 후 정기검진을 받으시기 바랍니다. 하지만 치밀유방의 경우 병변의 발견이 어려울 수 있으므로 만져지는 병변이 있거나 유두의 습진, 혈성 분비물과 같은 임상증상이 있는 경우에는 의료기관을 방문하시어 추가검사 여부에 대한 진료상담 바랍니다.
 

  (6) 자궁경부암 권고안
  자궁경부암 조기검진으로 시행하고 있는 자궁경부세포도말검사 결과의 판정에는 국제적인 기준인 Bestheda system을 반영하였다[14, 15]. 많은 민원의 이유가 되고 있는 자궁경부세포도말검사 결과, ‘검체 부적절’의 경우에는 다음과 같이 보고하게 하여 수검자의 이해를 도모하고 일선 검진기관에서는 정직한 보고를 하게끔 하였다.

예> 검체 부적절 - 자궁경부 세포검사시 질 분비물이나 혈액 등에 의해 검사 결과의 정확성이 떨어졌을 수 있습니다. 6개월 이내 의료기관을 방문하시어 재검사를 받으시기 바랍니다.
 

  흔히 발견되면서도 수검자들의 이해가 어렵고 검사기관마다 권고가 다른 “반응성 세포변화”의 경우에는 아래와 같이 그 의미와 조치사항 기준을 명확히 한 표준권고안을 제시하였다.

예> 자궁경부세포검사상 반응성 세포변화가 있습니다. 반응성 세포변화란 여러 가지 자극에 의해  세포 모양의 변화가 생긴 것입니다. 질 분비물의 증가와 가려움 등의 증상이 동반되었을 경우는 의료기관을 방문하여 진료를 받으시기 바랍니다. 특별한 증상이 동반되지 않은 경우에는 다음번 정기검진을 받으시길 바랍니다.
 

Ⅲ. 맺음말

   국가 암 검진 소견 및 조치사항 표준권고안은 검사 결과 발견된 이상소견에 대해 생활습관 개선,   추적검사, 약물치료, 적절한 진료 상담 등의 권고를 통해 암 발생을 예방하고, 건강을 증진시킬 수 있는 방향으로 개발하였다. 이에 따라 본 표준권고안 활용은 국가 암 검진의 만족도를 향상시켜 국가사업의 신뢰도를 높이고, 암 검진 수검률을 향상시킬 것으로 기대한다. 국가 암 검진은 암 조기발견이라는 목적 뿐만 아니라, 암 이전단계의 여러 이상소견에 대해 적절한 조치를 취하게 함으로써 암 발생을 예방하여 수검자 건강을 증진시키는 역할을 할 수 있을 것이다. 이번 표준권고안에서 반영한 생활습관 개선 및 조치사항 권고를 바탕으로 차후 실제 암 검진 결과에 대한 적절한 진료상담이 체계적으로 이루어질 수 있기를 기대한다. 이번에 개발된 국가 암 검진 소견 및 조치사항 표준권고안은 국가 암 검진 표준화와 질 향상에도 기여할 수 있을 것이다.
  이번에 국립암센터 연구팀이 제시한 국가 암 검진 소견 및 조치사항 표준권고안은 일선 의료기관에서 직접 환자를 진료하는 의사선생님들의 임상적 판단에 우선할 수 없음을 분명히 밝힌다. 여기서 제시하는 권고안은 강제적인 규정이 아니며, 일선 암 검진기관이 암 검진 결과에 따른 권고사항을 작성할 때   편리하게 이용할 수 있도록 참고자료로 제시하는 것이다. 이 표준권고안을 바탕으로 수검자의 이해도를 향상시켜 일선 검진기관에 대한 수검자의 신뢰도를 높이고 검사 이상소견에 대한 시의 적절한 조치가 취해질 수 있기를 기대한다.

Ⅳ. 참고문헌
  1. 국립암센터. 국가암관리사업의 지원 및 평가(사업 보고서). 2008
  2. 이영숙. 종합건강검진서비스에 대한 고객만족도가 재이용의도와 건강신념, 자기효능감 및 건강증진행위 변화에 미치는 영향. 간호행정학회지
     2006;12(1): 94-103
  3. 성낙진.위염과위병증.In:대한가정의학회.최신가정의학.초판.서울:한국의학, 2007:1179-1182.
  4. Mayer Robert J, “Chapter 87. Gastrointestinal Tract Cancer” (Chapter). Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL,
      Loscalzo J: Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition
  5. Pignone M, Levin B. Recent developments in colorectal cancer screening and prevention. Am Fam Physician. 2002 ; 66(2): 297-302.
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  7. 김창민. 간암 조기검진 권고안. 대한간학회지 2001; 7(suppl3): 60S-64S
  8. 이정환, 엄순호, 류호상, 강창돈, 허병원, 진윤태 등. 간세포암 선별검사로서 정기적인 초음파 및 α-fetoprotein 검사의 유용성. 대한소화기학회
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  9. 한광협, 안상훈, 김동기 등. 간암 고위험군 조기 진단을 위한 선별검사 방안 수립 및 효과 평가 연구. 대한암학회지 2000; 32(6): 1084-1092
  10. American College of Radiology. BI-RADS R - Mammography, Fourth Edition. 2003. Available from:
        http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/qualitysafety/BIRADSAtlas/BIRADSAtlasexcerptedtext/
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  11. Eberl MM, Fox CH, Edge SB, Carter CA, Mahoney MC. BI-RADS classification for management of abnormal mammograms. J Am Board Fam Med.
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  12. Dolan NC, Feinglass J, Priyanath A, Haviley C, Sorensen AV, Venta LA. Measuring satisfaction with mammography results reporting. J Gen Intern
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