2008년 공수병 위험지역의 교상환자 발생 현황과 위험요인

Cases of animal biting occurred in rabies risk regions in 2008 and risk factors for the development of rabies

 질병관리본부 국립보건연구원 면역병리센터 신경계바이러스팀  
 

Ⅰ. 들어가는 말
   대표적인 인수공통전염병인 공수병(Rabies)은 Rabies virus에 의해 발생하는 치명적인 전염병이며   사람 감염증은 공수병으로, 그리고 동물 감염증은 광견병으로 부르고 있다. 장기이식, 동굴탐사, 실험실 생물안전 사고로 발병한 경우도 있으나 공수병은 대부분 광견병에 감염된 야생동물이나 개, 고양이 등 가축에 물리거나 할퀴는 교상을 통하여 감염된다. 국내에서는 너구리(Nyctereutes procyonoides)가 공수병을 전파하는 주요 야생동물로 알려져 있다[1].
  Rabies virus는 Rabies virus에 감염된 동물의 타액을 통해 주로 배출된다. Rabies virus에 감염된  동물에 의한 교상으로 타액 내에 있는 바이러스가 체내로 전파되면 교상부위 근육에서 1차 증식한 다음 말초신경 말단(neuromuscular junction)에 있는 수용체(nicotinic acetylcholine receptor)와 결합하여 말초신경 내로 침입하게 된다. 바이러스는 말초신경을 따라 척수로 이동하여 척수의 운동신경과 배신경절(dorsal root ganglia)에서 증식한 다음 뇌조직에 감염되어 증상을 유발하게 된다[2]. 공수병의 잠복기간은 20-90일 정도이나 교상부위, 감염된 바이러스의 역가 등에 따라 잠복기간에 차이가 있으며 1년이 넘는 경우도 보고된 바 있다[3, 4]. 또한 공수병은 증상이 발현된 이후에 생존한 사람이 전세계적으로 6명만이 보고되어 있을 정도로 치명적인 전염병이다. 생존한 6명의 환자들은 교상 전, 후에 백신접종을 받았으며 이들 중 2명의 환자는 심각한 후유증으로 발병 후 각각 2년과 4년에 사망하였다[2].
  공수병은 스웨덴, 노르웨이, 호주 등을 제외한 대다수의 국가에서 발생하고 있으며 세계보건기구(World Health Organization, WHO)의 발표에 따르면, 연간 55,000명이 공수병으로 사망하며 사망자의 60% 이상이 아시아 지역에서 발생하고 있다. 아시아 지역의 주요 발생국은 인도, 중국, 네팔, 파키스탄, 방글라데시, 미얀마, 필리핀 등이다[5]. 국내에서 공수병은 1970년대 중반까지 수 건 내지 수백 건이   발생하였으나 1977-1981년 그리고 1985-1998년에는 환자 발생이 없었다. 그러나 1999년 1명의 환자   발생을 시작으로 2001년, 2002년, 2004년에 각각 1명, 그리고 2003년에는 2명의 환자가 발생하여 1999-2004년 사이에 총 6명의 환자가 발생하였다. 2005년 이후부터 현재까지 국내에서 공수병 환자   발생은 없었다. 또한 동물의 광견병은 1985년 이후 발생이 없다가 1993년에 재발생한 이후 강원 및   경기 북부지역에서 연간 수 건에서 수십 건이 현재 발생하고 있다. 2008년에는 영동지역을 중심으로   너구리에서 집중적으로 발생하였다.
  본 원고에서는 2008년 공수병 위험지역에서 발생한 교상환자의 발생과 교상 후 치료 현황을 분석하여 공수병 발생 관련 위험요인을 도출하고 예방활동에 활용하고자 하였다.

Ⅱ. 몸 말

   공수병은 예방 및 예방적 치료가 가능한 질병이며, 이러한 예방 및 예방적 치료는 공수병 발생을   억제하는 효과적인 방법이라 할 수 있다. 공수병을 예방하기 위해서는 공수병 백신을 접종받아야 하며 주로 야생동물 취급자, 연구자 등의 위험군에 속하는 사람들이 접종받고 있다. 예방적 치료란 교상 후 이루어지는 치료를 말하며, 치료시에는 동물의 광견병 백신접종 여부, 교상 부위와 정도 등을 고려하여 교상 후에 상처 부위를 신속하게 세척하고 소독한 다음, 공수병 인면역글로블린과 백신을 투여하게 된다(Figure 1)[8].

  공수병은 현재 위험지역과 위험예상지역으로 나누어 관리되고 있다. 공수병 위험지역이란 1993년   이후 광견병이 발생한 지역을 의미하고 현재 3개 시·도, 19개 시·군·구가 여기에 속한다(Table 1). 공수병 위험예상지역은 공수병 위험지역과 인접한 시·군·구로 4개 시·도와 14개 시·군·구가 포함된다(Table 1). 서울시 은평구는 2006년 너구리에서 광견병이 발생하여 위험지역으로 분류되었으며 인접한 6개 구가  위험예상지역에 추가되었다.

  공수병 위험지역에서 발생한 교상환자와 환자별 치료 현황은 위험지역내 보건소가 분기별로 질병관리본부에 보고한 자료를 바탕으로 분석하였다. 2008년에는 위험지역에서 총 529명의 교상환자가 보고되어 전년 대비 약 18% 증가하였다(Figure 2). 시·도별로는 강원도와 경기도가 전년 대비 각각 19%와 17% 증가하였다. 2008년 보고된 529명의 교상환자는 교상환자 발생현황 파악을 시작한 2005년에 비해 47% 증가한 것이며 이러한 증가 원인은 교상환자의 증가에서만 기인한 것이라기보다는 교상환자 발생 현황 파악 상태가 향상되고 있기 때문인 것으로 해석된다. 교상환자 발생이 많은 지역은 고성, 춘천, 가평,  고양, 양주, 파주 및 포천 지역이었고, 전년대비 교상환자 수가 크게 증가한 지역은 고성, 춘천, 양주,  파주로 각각 전년대비 59%, 27%, 48% 및 54% 증가하였다. 인구 10만명당 교상환자 발생률(incidence)은 강원도 고성, 양구, 양양, 철원, 화천 그리고 경기도 가평, 연천 및 포천 지역이 다른 지역보다 높았으며 특히 강원도 고성, 양양군 화천지역은 인구 10만명당 90명 이상의 높은 교상환자 발생을 보였다(Figure 3). 김포지역은 발생률 1%로 교상환자가 조사지역 중에서 가장 낮았다.

  교상 부위는 손가락, 손 등을 포함한 손과 다리부위에 주로 발생하였으며 교상발생 신체부위는 연도별로 큰 차이를 보이지 않았다. 광견병 감염 동물에 의한 얼굴(머리) 부위의 교상은 잠복기가 짧고 치료효과가 낮은 경우가 많으므로 얼굴부위 교상환자의 치료와 대상동물에 대한 조치에 각별한 주의가 요구된다. 40-50대 연령층이 다른 연령에 비하여 교상 발생률이 높았으며, 다음으로 60대 이상, 20-30대 순이었다. 외국의 사례를 보면, 어린이는 얼굴부위에 교상을 당하는 경우가 많으므로 어린이 교상환자의 치료와 대상 동물에 대한 조치에 특히 주의하여야 한다. 교상환자의 성별 분포는 남자 61%, 여자 39%로 연도별 차이는 보이지 않았다.
  교상 발생 상황을 분석해 보면, 교상환자의 26%가 광견병 백신을 접종한 개에게 교상을 당했으며   나머지 74%는 야생동물(너구리 등)이나 광견병 예방접종을 받지 않은 동물(애완동물, 가축 등)에 의해 발생하였다. 광견병 백신접종 실시 동물에 의한 교상비율은 2007년에 비하여 6% 감소한 반면, 광견병 백신 미접종 동물에 의한 교상비율은 매년 증가하고 있다. 교상환자에 대한 조치결과를 사례별로 분석해보면, 인면역글로블린 및 공수병 백신(5회 접종)을 투약받은 교상환자의 비율은 2006년도 30%에서 2008년도 39%로 매년 증가하고 있다. 이것은 광견병 백신 미접종 동물에 의한 교상 증가로 인하여 인면역글로블린과 공수병 백신을 투여해야 하는 교상환자가 증가한 원인일 것으로 보이며, 이러한 사례에서 인면역글로블린과 공수병 백신을 투여하는 비율이 매년 증가하고 있다는 것은 교상환자 치료가 적절하게 이루어지고 있음을 의미한다고 하겠다.
  광견병 백신 접종 동물에게 교상을 당한 환자 중 96%가 동물을 관찰하여 광견병 증상 여부를 확인 하였다. 교상 후 조치로 동물을 관찰한 경우에는 소독 등의 응급처치를 받은 환자가 79%로 대부분을  차지하였으며, 이중 7%는 동물에서 광견병 증상이 관찰되지 않아 치료를 중단하였고 13%는 치료를   지속하였다(Figure 4). 야생동물이나 광견병 백신 접종을 받지 않은 동물에게 교상을 당한 경우는 동물관찰 72%, 동물의 광견병 검사 5% 그리고 도주 등의 이유로 동물관찰과 검사가 불가능한 경우가 23%였다(Figure 4). 동물관찰과 광견병 검사가 불가능한 경우에 해당하는 사람들 중 7% 정도는 소독만   하거나 중도에 치료를 중단하였다. 광견병 백신 미접종 동물(야생동물 포함)에 교상을 당한 환자 중 7%가 상처소독 등의 처치만 받았거나 교상 후 치료를 중단하였다. 광견병 백신을 접종하지 않은 동물에 의한 교상 후에 광견병 감염 여부를 검사하여 광견병 음성판정을 받은 경우에 해당하는 교상환자 중 35%가 상처소독과 봉합 등의 치료를 받았으며 10%는 공수병 백신 접종을 중단하였다. 그러나 이들 중 27%는 인면역글로블린 투약과 5회의 공수병 백신접종을 지속하였다. 광견병 백신접종 동물에 의한 교상의   경우보다 백신 미접종 동물에 교상을 당한 경우가 교상 후 치료를 받은 환자비율이 높았다. 교상동물에서 광견병 검사를 실시했던 19건 중 광견병 양성인 동물은 8마리(42.1%)였다. 광견병 양성 동물에 교상을 당한 사람은 모두 공수병 백신(5회 접종)과 인면역글로블린을 투약 받았으며 이러한 조치로 공수병이 예방치료된 것으로 판단된다. 광견병이 3건 발생하였던 2007년의 교상 사례 중에서 17건에 대하여 동물의 광견병 검사가 이루어졌으며 17건 모두 음성이었다. 그러나 14건의 광견병이 발생했던 2008년의 교상 동물의 광견병 양성률은 42.1%로 높아졌다.

  교상은 주로 개(사육견, 애완견 및 유기견)에 의해 발생하였으며 2008년에는 2007년(88%)과 비슷한 수준인 86%가 개에 의해 발생하였다. 너구리, 오소리, 다람쥐, 수달, 쥐 등 야생동물에 의한 교상은 5% 수준이었으며 고양이(7%), 소(0.2%), 쥐(1%)에 의한 교상도 보고되었다. 고양이에 의한 교상환자는 2008년 전체 교상환자 중 7%를 차지하여 전년(4%)에 비하여 증가하였다. 국내에서도 고양이에서 광견병이   발견된 사례가 있으며, 미국의 2006년 총 6,940건의 광견병 발생 중에서 고양이가 4.6%(318건)를 차지하고 있어 고양이에 의한 교상으로 공수병이 발생할 가능성을 배제할 수 없다. 2008년에는 고양이 교상환자 중에서 11%만 소독 등의 응급처리를 받았으며 나머지는 인면역글로블린과 공수병 백신 투여로 공수병 예방조치가 이루어졌다. 이것은 대부분 응급처치만 취했던 2007년의 고양이 교상환자 조치 결과와 달라진 점이며, 『2007년 공수병 위험지역 내 교상환자 발생현황과 조치결과 분석(질병관리본부)』에서 공수병 발병위험 요소로 제시되었던 부분이 개선되고 고양이 교상 치료의 필요성에 대한 이해가 높아졌다고  평가된다.
  너구리에 의한 교상환자 7명 중에서 3명이 광견병에 감염된 너구리에 교상을 당하여 야생동물 중에서는 너구리에 의한 교상이 가장 위험한 것으로 나타났다. 이러한 결과는 국내에서 야생동물 중 너구리가  광견병 바이러스 주요 전파 동물로 알려져 있는 것과 일치한다. 따라서 너구리에 교상을 당한 환자에 대해서는 적절한 교상 후 치료가 이루어질 수 있도록 특히 주의해야 할 것이다.
  기술한 사례별 교상 후 치료실태 분석을 통하여 몇 가지 발병 위험요소를 도출하였다. 첫째는 야생 동물에 의한 교상 후의 부적절한 치료이다. 2008년에 오소리와 너구리에 물린 두 사례에서 소독 등   응급처리만 실시하고 공수병 백신과 인면역글로블린을 투약하지 않은 경우가 있었다. 야생동물, 특히  너구리, 오소리 등 육식동물에 교상을 당한 경우에는 실험실 검사에서 광견병이 음성으로 판명된 경우가 아니면 동물이 바이러스에 감염된 것으로 간주하고 치료를 실시하여야 한다. 고양이에 의한 교상의 경우에는 조금씩 개선되고는 있지만 다른 야생동물의 경우보다 교상 후 치료가 부적절하게 실시되는 경우가 많았다. 국내 고양이에서 광견병이 발생하였다는 점을 고려할 때 고양이 교상 후에도 적절한 치료가  실시되어야 할 것이다. 둘째는 동물이 도주하였거나 다른 사유로 광견병 임상증상 관찰이나 검사가   불가능한 경우에 공수병 백신과 인면역글로블린을 투여하여야 하나 그렇지 못한 경우이다. 2008년의  경우 광견병 백신접종을 받지 않은 동물(야생동물 포함)로부터 교상을 당한 529 례 중 25 례에서 대상동물에 대한 임상증상 관찰 또는 광견병 검사를 실시하지 않았음에도 불구하고 상처소독/봉합의 처지만 받았거나 중간에 치료를 중단하였다. 셋째는 얼굴부위에 교상을 입은 환자에 대한 부적절한 조치이다. 머리부위와 가까운 부위에 교상을 입은 경우에는 공수병 잠복기가 짧고 다른 부위에 교상을 당한 경우에 비해 인면역글로블린 투여에 따른 치료효과가 낮은 경우가 많다. ���히 WHO 통계를 보면 어린이는   평균 40% 정도가 얼굴 부위에 교상을 당하며 공수병 위험지역에서는 매년 10세 이하의 어린이 교상이 전체 교상환자 중에서 6-8%를 차지하고 있다. 그러므로 얼굴부위에 교상을 당한 환자는 지침에 따라 대상동물의 임상증상을 관찰하거나 광견병 검사를 실시하여야 한다. 만약 대상동물이 포획되지 않아  증상관찰이나 검사가 불가능한 경우라면 즉시 교상 후 치료를 실시해야 한다. 이외의 위험요인으로는 교상환자 관리지역 외의 지역에서 광견병 감염 동물에 의한 교상환자가 발생하는 경우이다. 1980년대 중반 이후부터 발생 사례가 적어 관리지역 이외의 지역에서는 환자 진료 경험부족으로 부적절한 치료가 이루어질 가능성이 있다.

Ⅲ. 맺음말

  공수병은 1999년에 재발생한 전염병으로 2005년 이후 현재까지는 공수병 환자의 발생이 보고된 바는 없다. 이러한 결과는 공수병 위험지역의 교상환자 발생 현황과 이들의 치료실태를 파악하여 위험요인을 제거하기 위해 수행되어 온 '교상환자 실험실 감시강화 사업'의 큰 성과라 하겠다. 2005년부터 2008년까지 광견병 양성동물에 교상을 당한 환자가 총 19명이었으나 이들은 모두 공수병 예방관리 지침에 따른 교상 후 치료를 받아 공수병이 발병하지 않았다. 교상환자에 대한 적절한 치료 이외에 지역주민에 대한 질병예방 홍보도 공수병 발병을 억제하는데 큰 역할을 하였으며 매년 교상환자 사례 보고가 증가하고 있다는 것이 이를 반증한다.
  공수병은 국가의 경제 및 의학수준과 국가 이미지를 대표하는 질병이다. 대부분의 국가의 야생동물 등에서 광견병이 발생하고 있으나 적절한 예방조치와 교상 후 환자관리를 통하여 공수병 환자는 매우 적다. 우리도 공수병 위험지역 내에서 발생하는 교상환자 관리를 통하여 환자 발생을 억제하고 있으며 위에 기술한 위험요인들은 위험지역과 위험예상지역 소재 보건소에 통보되어 교상환자 관리와 치료에 활용하고 있다. 2007년에 지적된 고양이 교상 후 치료 상황이 2008년에 크게 개선된 것으로 나타난 것이 그 예라고 할 수 있다.
  공수병은 대표적인 인수공통전염병으로 야생동물, 가축 및 애완동물의 광견병 예방이 중요하다. 따라서 질병예방과 관리에 관련 기관과의 긴밀한 협력이 요구되며 질병발생 정보 교류, 예방 및 진단기술 공동개발을 위한 협력체계를 강화하고 공동연구를 확대해 나가야 할 것이다.

Ⅳ. 참고문헌
  1. Kim CH, Lee CG, Yoon HC, Nam HM, Park CK et al. Rabies, an emerging disease in Korea. J Vet Med. 2006;53:111-5.
  2. Jackson AC. Rabies. Neurol Clin. 2008;26:717-26.
  3. Smith JS, Fishbein DB, Rupprecht CE, Clark K. Unexplained rabies in three immigrants in the United States: a virologic investigation. N Engl J Med.
      1991;324:205-11.
  4. Jonson N, Fooks Anthony, McColl Kenneth. Reexamination of human rabies case with long Incubation, Australia. Emerg Infect Dis. 2008;14:1950-1.
  5. World Health Organization. WHO expert consultation on rabies: first report, Geneva. WHO, 2005.
  6. Willoughby RE, Tieves KS, Hoffman GM, Ghanayem NS, Amlie-Lefond CA et al. SUrvival after treatment of rabies with induction of coma. N Engl J
      Med. 2005;352:2508-14.
  7. McDermid RC, Saxinger L, Lee B, Johstone J, Gibney RTN, et al. Human rabies encephalitis following bat exposure: failure of therapeutic coma.
      CMAJ. 2008;178:557-61.
  8. 질병관리본부. 공수병 예방관리 지침. 2007.