지역 단위 건강조사 해외 사례 (북미편)

Oversea case of local level Health Survey, North America

질병관리본부 질병예방센터 만성병조사과

 
    주기적이고 지속적인 인구 기반의 조사(population-based survey)는 전체 대상자 중 특정 문제를 가진 사람들의 비율을 추정하는데 흔히 사용된다. 많은 나라에서 국가 수준 또는 지역 수준의 건강수준과 건강결정요인을 파악하기 위해 이러한 조사를 주기적으로 반복하여 감시체계(surveillance)로 활용하고 있다.
  지역 단위 인구 기반의 조사는 원하는 수준의 참여율, 수집된 자료에 대한 수용가능한 타당도와 신뢰도 수준에 따라 다양한 방법으로 설계할 수 있으며, 모든 지역에 표준화된 도구와 조사방법을 적용하게 되면 지역 간 비교가 가능하다는 장점이 있다. 이를 위해서는 지역 단위에서 조사가 이루어지더라도 중앙정부 수준에서 조사수행에 필요한 표준도구와 조사 프로토콜을 제공해야 한다. 그러나 지자체가 자체 요구를 반영하여 조사내용이나 방법의 조정을 원할 수 있는데, 지자체의 자율성이 커질수록 지역간 비교가능성(comparability)이 줄어든다는 점을 고려해야 한다. 이는 기술적인 사항이라기보다 관련된 구성원들의 수용 수준에 의해 좌우된다.

  미국의 건강위험행태요인 감시체계(Behavioral Risk Factor Surveillance System ; 이하 BRFSS)는 미국내 모든 주와 영토(the District of Columbia, Puerto Rico, the U.S. Virgin Islands, and Guam)에서 실시되고 있는 주(state) 단위 감시체계로서, 성인 인구의 건강위험행태를 주 단위로 파악할 수 있는 일차적인 정보원이자 대개의 주에서 활용할 수 있는 공통의 정보원이다. 조사 설계, 수행, 자료처리를 위해 미국 질병예방통제센터(CDC)와 주 정부가 협력하고 있으며, 예산은 연방 정부가 부담하고 일부 주에서는 주 예산을 보조적으로 투입한다. 1981~1983년까지 3년 동안 29개 주의 시범적용을 통해 실행가능성을 검토했으며, 1984년 15개 주가 월 단위 조사체계에 참여하면서부터 본격적으로 시작되었다. 모든 주가 참여하게 된 것은 1994년부터이다.
  조사설계는 주 단위로 이루어져 있지만, 처음부터 모든 주가 하부 지역 간 비교가 가능하도록 층화하여 표본을 설계했다. 주당 평균 약 7,000여명(2006년 6,710, 2007년 7,980명)의 표본을 추출하며, 전국적으로 매년 350,000여명을 조사한다. 조사자료의 비교 가능성을 높이기 위해 모든 주가 유사한 표본추출방법과 동일한 핵심문항을 사용한다.
  조사내용은 질병과 사망의 주요원인(흡연, 비만, 고혈압, 당뇨병, 사고/중독 등)에 대한  인지와 태도, 행위이며, 주에서 무작위로 성인 표본을 추출하여 전화조사(telephone interview)를 실시한다. 초기에 조사방법에 대한 광범위한 검토가 있었으며, 지역 단위에서는 가구방문 면접조사를 하기에는 전문가나 조사원 등 자원이 충분하지 않은 것으로 판단하여 전화조사를 선택하였다. 최근에는 휴대전화만 보유하고 있는 인구가 늘어나면서 2008년부터는 21개 주에서 휴대전화를 이용한 조사를 시범적으로 운영하고 있다.
  BRFSS가 자료를 수집하는 것을 뒷받침하는 별도의 법적 규정은 없다. 훈련된 조사자가 전산화된 프로그램(computer-assisted telephone interview ; 이하 CATI)을 활용하여 자료를 수집한다. 응답자는 사전에 조사에 대한 설명을 듣고 자발적으로 참여하게 되며, 개인정보는 조사가 완료되면 데이터베이스에서 삭제한다.

  조사수행은 주 보건당국이 직접 수행하거나 주가 고용한 조사회사에서 수행한다. 가중치가 부여되지 않은 미가공 데이터(raw data)가 매달 CDC로 보내지며, CDC에서 자료를 처리하고 분석한다. 자료수집은 표준화된 조사지를 사용하여 연중 지속적으로 이루어진다.
  각 주는 가중치가 부여되지 않은 자료를 CDC로 제출하고 CDC는 가중치를 부여한 결과를 CD-ROMs이나 인터넷을 통해 누구나 제공받을 수 있도록 한다. 또한 지리정보시스템(GIS)을 활용하여 지역별 현황을 한눈에 볼 수 있도록 지도로 제작하여 제공하고 있다. 2007년부터는 자료분석이 보다 용이하도록 웹 기반 통계분석도구(Web-Enabled Analysis Tool ; 이하 WEAT)을 제공하고 있다. WEAT은 다양한 통계분석법을 활용할 수 있는 온라인 프로그램으로, 사용자는 원하는 자료를 표(table)로 만들거나 회귀분석도 가능하도록 되어 있다. 조사결과는 주별로 통계연보 형태로 발간하게 되는데, 각 주의 건강목표(States health objectives)를 확립하고 건강프로그램을 기획하는데 이용된다. 지금까지 금연, 만성질환 예방, 건강증진에 대한 다양한 프로그램이 이러한 결과를 토대로 수립되었으며, 65% 이상의 주가 금연과 안전벨트 착용을 법률 규제하는데 기여했다. 미국내 모든 주의 자료는 http://www.cdc.gov/brfss/에서 찾아볼 수 있다.
  캐나다의 지역건강조사(Canadian Community Health Survey ; 이하 CCHS)는 캐나다 국민의 건강수준, 의료이용, 건강결정요인에 대한 정보를 얻기 위한 단면조사이다. 2001-2006년까지는 2년 주기로 운영되었으나, 2007년부터는 보다 효과적이고 유연한 자료 생산을 위해 매년 실시하는 형태로 전환되었다.

  이 조사가 시작된 배경은 건강정보에 대한 국민적 요구의 증가에서 찾을 수 있다. 1991년 캐나다 국가건강정보 TF(National Task Force on Health Information)는 기존의 건강 관련 자료가 불충분하고 쉽게 공유되지 못하고 있으며 충분하게 분석되지 않아 조사결과가 실제 국민들에게 도움이 되지 못한다는 것을 문제점으로 지적했다. 이에 캐나다 관련 기구들(Canadian Institute for Health Information, Statistics Canada와 Health Canada)이 협력하여 ‘건강정보 로드맵(Health Information Roadmap)’을 작성했다.
  1999년 초, 위에서 언급한 3개의 정부기구들은 건강정보 요구에 대한 광범위한 자문을 실시했다. 참여자들 모두가 캐나다의 건강정보체계를 강화하기 위해서는 상당한 규모의 투자가 필요하며 지역의 전문가들이 참여할 수 있는 토대를 구축해야 한다고 강조했다. 아울러 건강정보시스템은 국민의 프라이버시를 존중하면서도 일관되고, 타당하고, 통합적이고, 유연하면서 사용자 친화적이어야 한다고 요구했다. CCHS는 이러한 요구사항을 만족시키기 위해 도입되었으며, 캐나다 국민의 건강수준과 의료이용, 건강결정요인에 대한 시기적절하고 신뢰할 수 있는 통계를 지역 단위로 산출하는 것을 일차적인 목적으로 하고 있다. 나아가 지역의 요구를 반영하고, 건강이슈에 민감하게 대응할 수 있도록 하기 위해 조사도구를 유연하게 설계했다.
  조사내용은 핵심(core) 문항, 주제(theme) 문항, 선택(optional) 문항, 긴급대응(rapid response) 문항으로 구성되어 있다. 핵심문항은 전국적으로 동일하게 적용하면서 동시에 매년 변경하지 않고 적용되는 내용이며, 주제문항은 전국적으로 동일하게 적용되나 해마다 변경될 수 있는 내용이다. 선택문항은 지역의 요구가 반영되어 지역에 따라 달리하는 문항이며, 긴급대응 문항은 건강과 관련된 이슈가 반영된 문항이다.

  조사대상은 주거용 주택에 거주하는 12세 이상 주민이며, 특수 지역이나 시설 거주자는 제외되어 12세 이상 인구의 약 98%를 포괄한다. 중앙정부는 지자체의 도움을 받아 각 지역을 121개 건강지역(health region)으로 나누어 표본을 설계하며, 전국적인 표본 수는 연간 65,000명이다. 표본추출은 가구 단위로 이루어지며, 지역에 따라 사용하는 표본 틀은 다소 차이가 있다. 48%는 노동력조사(Canada Labour Force Survey; LFS)에서 사용하는 틀(area frame)을, 50%는 전화번호목록을, 나머지 2%는 전화표본추출(Random Digit Dialling; RDD) 표본 틀을 사용한다. 응답자는 표본가구 내의 12세 이상 전원이다.
  조사수행 과정은 모두 컴퓨터 프로그램(computer-assisted interviewing; CAI)의 지원을 받는다. 표본 틀에 따라 전화조사를 수행하는 지역은 CATI를 사용하며, 가구방문 면접조사를 수행하는 지역은 CAPI(computer-assisted personal interview)를 사용한다. 조사가 완료된 자료는 현장에서 바로 중앙으로 전송된다. CCHS에는는 다음해 자료와 묶어서(2년치) 매년 원시자료(micro-data)로 배포하고 있으며, 관련 정보와 자료는 http://www.statcan.gc.ca에서 찾아볼 수 있다.

  본 글에서 살펴본 북미 지역뿐 아니라 유럽 등 선진국에서는 이미 자국민의 건강위험요인에 대한 유병률 및 그 변화추이를 지역 단위로 조사하여 국가적 우선순위뿐 아니라 지역적 우선순위 설정과 실천전략 개발을 지원하고 있으며, 이를 뒷받침하기 위한 광범위한 투자와 노력을 이어가고 있다. 실시 방법은 그것이 도입된 역사적 맥락이나 이용가능한 자원, 사회적인 합의 수준에 따라 매우 다양하나, 보건정책을 수립하고 시행하는 데 있어 지역 단위의 자료가 점점 더 중요해지고 있다는 점만은 분명하다. 과거처럼 전국을 평균화해서 보여지는 수치는 국가 전체를 관망하는데 도움을 줄 수는 있으나, 실제 국민의 건강을 개선하고 향상시키기 위한 실천은 지역 단위로 이루어질 수밖에 없기 때문이다.
  우리나라도 이러한 필요성을 절감하여 2008년부터 지역사회건강조사를 전국적으로 실시하고 있으나, 아직 경험적 근거와 사회적 합의 수준이 충분하지 못하여 세부적인 실행부분에서 일정기간 각 지역의 경험과 전문적 논의가 더 필요하다. 그러나 앞선 사례에서도 볼 수 있듯이 모든 조사는 끊임없는 시행착오를 통해 경험적 근거를 확보해가면서 진화한다. 따라서 당장의 완전성을 추구하는 것보다는 보다 열린 자세로 문제점을 확인하고 다듬어 가는 것이 필요하다.