지역사회건강조사 운영체계

Operating system of Community Health Survey

 질병관리본부 질병예방센터 만성병조사과     

Ⅰ. 들어가는 말
   1991년 우리나라에 지방자치제가 도입되고, 1995년 <보건소법>이 <지역보건법>으로 전면 개정되면서 지역의 실정에 맞는 보건사업계획을 수립하고, 주민의 건강욕구에 부응하는 정책을 추진할 수 있는 기틀을 마련하였다.1) 시행령 제4조 (지역보건의료계획의 수립방법등) 시·도지사 및 시장·군수·구청장은 법 제4조제2항의 규정에 의하여 지역보건의료계획을 수립하기 전에 지역 내 보건의료실태와 지역주민의 보건의료의식·행태등에 대하여 자료를 수집하고 이에 필요한 조사를 실시하여야 한다. 시행령 제5조 (지역보건의료계획의 수립시기등) 시·도지사 또는 시장·군수·구청장은 법 제4조제2항의 규정에 의하여 지역보건의료계획을 4년마다 수립하여야 한다. 다만, 그 연차별 시행계획은 매년 수립하여야 한다.
 이를 계기로 지역보건정책 수립에 필요한 과학적 근거에 대한 요구와 필요성이 날로 증가해왔으나, 최근까지도 지역의 보건통계 생산 기반이 취약하여 급증하는 수요에 적절하게 대처하지 못하고 있는 것이 현실이다.
  현재 우리나라 보건통계 생산체계 중 가장 포괄적인 통계를 생산하고 있는 ‘국민건강영양조사’는 제4기부터(2007-2009년) 표본수를 확대하여 시·도 단위 통계까지 생산하는 것을 목표로 하고 있으나, 이는 기본적으로 국가 수준의 통계산출을 목표로 설계된 것이기 때문에 지역에서 그 결과를 활용하는데 많은 한계가 있다. 또한 지역보건의료계획 수립을 위해서는 보건지표 외에도 지역사회 제반 사항에 관한 종합적인 자료가 필요하고 지역사회 구성원의 요구를 파악하는 것이 중요하다. 이로 이해 일부 자치단체에서는 자체적으로 주민의 건강수준을 조사하고 있으나, 조사지표와 수행절차가 표준화되어 있지 않아 국가 통계나 타 지역과 비교 가능한 객관적 통계로 활용하기 어렵다.
  이에 보건복지가족부와 질병관리본부는 2005년 12월 지역단위 건강통계 생산을 위한 ‘보건분야 지역사회 조사감시체계 구축계획’을 수립하고 2년간 광범위한 분야의 전문가 자문과 논의를 거쳐 조사항목 및 산출지표, 조사수행체계를 표준화하였으며, 일선 시·군·구의 역량강화를 위해 2006년부터 ‘만성병 관리 및 조사감시 FMTP’ 교육훈련 프로그램을 운영하고 있다.
  지역사회건강조사(Community Health Survey)는 ‘보건분야 지역사회 조사감시체계 구축’에 있어 핵심적인 사업으로 2007년 20개 지역 시범사업 결과를 기반으로 2008년부터 전국적으로 시행하고 있다. 본 조사는 시·군·구 단위의 비교 가능한 건강통계를 생산하는 것을 목표로 하고 있으며, 정부와 보건과학자, 지역 주민들에게 필요한 정보를 시의적절하게 제공하여 근거 기반의 지역보건사업을 활성화시키는 데 기여하고자 한다.

Ⅱ. 몸 말
  지역 단위 건강조사를 효율적으로 수행하기 위해서는 중앙정부와 지자체 간의 역할과 업무 분담이 매우 중요한데, 중앙정부는 체계적인 행정지원과 조사 전반에 대한 총괄업무를 담당하고, 지자체는 그 지역주민들의 요구를 파악하고 조사를 직접 수행하는 역할을 담당한다. 현실적으로는 지역적 상황의 다양성으로 인해 일률적으로 잘라 말하기 어려운 부분이 있으나, 핵심은 상호협력과 비전의 공유라고 할 것이다. 현재 지역사회건강조사는 중앙정부와 지자체, 전문가가 함께 참여하는 운영위원회를 구성하여 공동으로 사업을 추진하는 형태를 갖추고 있다. 운영위원회는 기획부터 결과 공표에 이르는 전 과정에 걸쳐 주요사항에 대한 의사결정을 내리고 결정사항을 확산시키는 통로 역할을 한다.
  보건소는 지역 대학에 조사수행 및 자료분석을 위탁하고 있으나, 조사수행 과정 전체를 일방적으로 맡기는 것보다 서로 협력하여 이끌어 나가는 형태를 취하고 있다. 조사의 질적 수준을 보장하기 위해서는 보건소의 행정지원과 대학의 기술지원이 필요하고, 결과의 활용을 제고하기 위해서는 민간 협력을 통한 지역사회 역량 강화가 필수적이기 때문이다. 이러한 협력체계에 전국적으로 36개의 대학이 파트너로서 참여하고 있다(Figure 1).

  지역사회건강조사를 통해 산출하고자 하는 지표는 정책부서와 지자체의 의견을 수렴하여 운영위원회에서 최종결정한다. 산출지표를 선정하는 기준은 ①지역보건의료계획 수립에 활용할 수 있는 지표 ②지역보건사업 평가에 활용할 수 있는 지표 ③국민건강증진종합계획에 포함되어 있는 지표 ④국민건강영양조사 결과와 비교 가능한 지표 ⑤지역에서 필요하나 대체 자료원이 없는 지표 ⑥할당된 표본수로 유의한 통계를 산출할 수 있는 지표이어야 한다는 원칙에 따른다.

  조사문항은 총 400문항(2008년 전국 공통 360문항, 지역 선택 40문항)이며, 지역 자체 요구가 있는 문항을 10문항 이내에서 추가할 수 있으나 본 조사의 흐름을 방해하지 않아야 하고 공통조사지의 문항 배열이나 단어를 훼손시키지 않아야 한다. 조사지의 인쇄는 표준화된 양식을 유지하기 위해 총괄위탁대학에서 일괄하여 실시하며, 직접 기입식용과 OMR용 2가지 형태로 제작된다.
  조사결과의 지역간 비교를 위해서는 동일한 방식의 표본추출이 이루어져야 하기 때문에 질병관리본부에서 일괄하여 담당한다. 조사대상은 일반적인 주거용 주택에 거주하는 19세 이상 성인이며, 표본규모는 시·군·구별 19세 이상 인구 및 가구 수를 고려하여 등배분방식(equal allocation)과 비례배분방식(proportional allocation)을 혼용하여 평균 900명(2008년 800명)씩 할당한다. 표본추출을 위한 자료원은 행정안전부(주민자치과)의 협조를 얻어 시·도 및 시·군·구 보건소에서 주민등록 주소자료를 기준으로 통·반/리 단위로 주택유형별 가구수와 19세 이상 인구수 파악하여 작성한다. 단, 주민등록 주소자료는 실제와 다를 수 있으므로 보건소에서 실제 지역정보를 제공해주어야 한다.
  표본추출을 위해서는 우선 시·군·구별로 조사대상 가구 수를 배분하고, 조사대상 가구 수를 표본지점수로 환산하여 읍·면·동별 표본지점 수를 산정한다. 다음으로 주택유형별(일반주택, 아파트), 통·반/리별 가구수를 기준으로 각 읍·면·동별로 할당된 표본지점을 추출한다. 1차 표본추출단위는 ‘통·반/리’이며, 2차 표본추출단위는 가구이다. 표본가구 내 응답자는 조사과정에서 질 관리가 곤란하여 만 19세 이상 가구원 전원을 조사하고 있으며, 지역사회건강조사의 지속성, 안정성이 확보될 것으로 예상되는 3~4기 이후부터는 가구당 1명을 조사하는 방식을 도입할 예정이다. 조사현장에서 발생하는 표본지점 또는 표본가구 선정 및 대체와 관련해서는 다음과 같이 표본관리 자문위원회를 구성하여 권역단위로 운영한다.
  조사원은 전문용역업체에 맡기는 방안보다는 지자체의 건강조사 수행능력 향상을 위해 지역의 인력을 활용하는 방안이 더 바람직하다. 인력을 구하기 어려운 지역에서는 보건소 직원을 활용하는 방안도 고려해볼 수 있으나 기존 업무가 이미 부여된 상태여서 실제로는 어려울 수 있다. 조사요원은 보건소당 6명이며(상해보험 가입), 조사원의 선발과 관리에 대한 책임은 일차적으로 보건소에 있다. 조사원은 현장 투입 전에 반드시 소정의 교육을 이수해야 하며, 교육은 위탁대학에서 담당하되, 교육내용과 일정에 대해서는 중앙에서 배포한 표준안에 따른다. 가구방문조사인 관계로 주로 30-50대 여성이면서 고졸 이상의 책임감이 강한 주민 중에서 선발하는 것이 좋다. 또한 조사 중간에 그만두는 사람을 고려하여 미리 예비조사원 풀(pool)을 확보해두는 것이 필요하다.
  주민 홍보에 필요한 포스터, 리플렛, 안내문 등의 인쇄물과 컨텐츠는 중앙정부에서 제작하여 배포하고, 지역 내에서 유선방송이나 신문, 전광판 등 다양한 매체를 활용한다. 또한 보건소 내 직원교육을 강화하는 것이 사업관리에 있어 중요한 요소이며, 주요 정보제공원이 될 수 있는 통장/반장/이장 회의에 필히 참석하여 미리 소개를 해두는 것이 좋다. 조사대상자에 대해서는 조사 시작 한 달 전에 『조사대상가구 선정 통지문』과 안내 소책자를 함께 우편으로 보낸다. 대상자가 보다 자세한 내용을 알고 싶을 경우 질병관리본부에서 제작한 홈페이지(http://chs.kdca.go.kr)를 이용할 수 있다.
  조사지는 총 3단계의 검증과정을 거친다. 제1단계는 보건소 담당자의 확인이며, 누락이나 오류, 허위 기재가 없는지, 만약 있다면 원인을 파악해야 한다. 완료가 확인된 조사지는 위탁대학 담당자에게 인계되며, 2단계 검증과정을 거친다. 위탁대학 담당자는 전체 조사지 중 5%를 재추출하여 조사가 시행된 지 2주 내에 대상자에게 확인전화를 한다. 이 같은 전화점검을 통해 실제 조사의 시행 여부, 조사내용의 진실성 등을 확인할 수 있으며, 반복되는 오류나 문제에 대해서는 반드시 조치해야 한다. 전화점검이 완료된 후에는 3단계로 위탁대학 입력자에 의한 점검이 이루어지는데, 입력자는 웹 입력시스템을 통해 논리적인 오류를 점검한다. 스캐너를 통해 입력한 파일은 업로드 전까지 오류점검이 상대적으로 어렵다.
  자료의 입력과 분석은 결과 비교가 용이하도록 중앙정부에서 일괄적으로 실행한다. 위탁대학에서 입력한 자료는 질병관리본부에서 편집(data editing)하며, 최종 분석용 데이터베이스를 위탁대학에 제공한다. 자료 분석에 필요한 서식과 가중치 산출 등에 필요한 프로그램과 지역 간 비교를 위한 보정치 산출 역시 질병관리본부에서 수행한다.
  조사결과는 매년 조사완료 4개월 후 질병관리본부, 시·도 및 보건소, 위탁대학 등이 참석한 결과보고회를 거친 후 시·군·구 통계집을 작성하여 배포하고, 시·도 단위 통계집은 시·도와 권역대표 대학이 논의하여 자율적으로 작성한다. 원시자료(micro-data)의 공개 여부와 공개 수준에 대해서는 향후 3년간의 결과를 지켜보면서 결정할 예정이다.

                                        
  1) 시행령 제4조 (지역보건의료계획의 수립방법등) 시·도지사 및 시장·군수·구청장은 법 제4조제2항의 규정에 의하여 지역보건의료계획을 수립하기
     전에 지역 내 보건의료실태와 지역주민의 보건의료의식·행태등에 대하여 자료를 수집하고 이에 필요한 조사를 실시하여야 한다. 시행령 제5조
     (지역보건의료계획의 수립시기등) 시·도지사 또는 시장·군수·구청장은 법 제4조제2항의 규정에 의하여 지역보건의료계획을 4년마다 수립하여야
     한다. 다만, 그 연차별 시행계획은 매년 수립하여야 한다.

 
Ⅲ. 맺는 말

  조사사업은 특성상 결과를 충분히 활용할 수 있기까지 오랜 시간을 필요로 하고, 당장의 효용성보다는 미래를 위한 투자이기 때문에 단숨에 성과를 얻기도 힘들다. 또한 어떤 것이 최선인가에 대해 정해진 답이 있는 것이 아니라 상호 이해와 합의를 통해 찾아가는 과정이기 때문에 상당한 인내와 창의성이 필요하다고 할 수 있다. 그럼에도 불구하고 지역사회 건강조사 사업을 통해 얻을 수 있는 효과는 다음과 같이 정리해 볼 수 있다.
  첫째, 표준화된 지역사회 건강조사를 실시하여 지역을 대표하면서 타 지역과 비교 가능한 보건통계를 생산함으로써 주민의 건강문제를 해결하고 건강수준을 향상시킬 수 있는 정책수립의 근거를 제공할 수 있다. 나아가 지역간 비교평가를 통해 생산적 경쟁과 정책 개발을 견인하고, 국가통계로서의 활용성이 제고될 것이다.
  둘째, 지역보건의료계획과 건강증진사업계획 등 각종 사업계획별로 필요한 보건지표를 공통적으로 조사해야 하는 항목으로 설정하여 지역단위 진단자료로 활용한다. 그간 각종 사업계획별로 요구하는 보건지표들 간에 상당한 차이가 존재하고 표준화된 형태로도 제시되지 못하여 매번 새로이 자료를 취합해야 했던 번거로움이 해소될 것이다.
  셋째, 국민건강영양조사 등의 국가단위 건강조사와 연계하여 효율적인 보건통계 생산체계를 구축하고 지역 및 국가 보건통계 생산을 체계화한다. 이를 통해 보건통계 생산 및 활용에 대한 중앙과 지방 정부의 총괄적인 기획, 조정력이 향상될 것으로 기대한다.
  끝으로 지속 가능한 조사체계의 특성상 오랜 시간을 필요로 하고, 당장의 효용성보다는 미래를 위한 투자이기 때문에 단숨에 성과를 얻기도 힘들다. 또한 어떤 것이 최선인가에 대해 정해진 답이 있는 것이 아니라 이해와 합의를 통해 찾아가야 하기 때문에 관계자들의 인내와 창의성이 무엇보다 중요하다.