노인요양병원의 감염관리 현황 및 메티실린 내성 황색포도알균 보균 실태조사

Surveillance of infection control and prevalence of methicillin resistant Staphylococcus aureus carriers in long-term care facilities

 질병관리본부 국립보건연구원 감염병센터 약제내성과      
 

Ⅰ. 들어가는 말
   인구의 고령화와 함께 의료기술이 발달하고 생활수준이 향상되면서 급성질환으로 인한 사망이나 이환은 감소하는 반면, 만성퇴행성 질환의 비중은 점차 커지고 있다. 이러한 만성질환은 장기치료가 필요하며 거동이 어려운 노인환자를 증가시키면서 노인요양병원 이용자 또한 계속 늘어나고 있다. 흔히 노인요양병원 또는 노인전문병원이라 불리우는 의료기관의 실제 법적 구분은 요양병원에 해당되며, 만성 질환을 가진 노인인구가 증가함에 따라 2005년 203개소였던 요양병원은 2007년 591개소로 크게 증가하였다. 그러나 이들 요양병원을 대상으로 한 감염관리 현황이나 내성실태에 대한 국내 조사는 실시된 바 없고, 다만 2003년 8개 노인요양병원에 대한 MRSA 보균율 조사[1], 300병상 이상 종합병원에   대한 감염관리 현황과[2] 중·소형 병원(50-499병상)에 대한 병원감염관리 및 항균제 사용현황[3]이  보고된 바 있다.
  요양병원에 입원한 노인환자들은 여러 위험요인들이 복합적으로 작용하여 병원내 주요 감염균인 메티실린내성 황색포도알균(methicillin resistant Staphylococcus aureus; 이하 MRSA) 보균율 및 감염이 비교적 높게 보고되고 있으나, 국가마다 조사대상 병원이나 환자 특성에 따라 차이를 보이고 있다. 외국 장기요양시설(long-term care facilities; 이하 LTCFs)의 MRSA 보균율은 독일, 슬로베니아가 각각 2.4%, 9.3%로 다소 낮은 반면, 영국과 스페인은 각각 22%, 16.8%로 조사되었다[4-6]. 우리나라 보다 노령화가 먼저 진행된 외국에서는 LTCFs내 MRSA, VRE(vancomycin resistant Enterococci), ESBL(extended spectrum β-lactamase) 생산 그람음성균 등에 의한 집단 감염과 항균제 내성문제가 대두되면서 이에 대한 연구가 많이 진행되었고[7-9], LTCFs의 감염관리를 위한 지침 등[10]이 개발되어 있다(SHEA/APIC guideline). 
  본 고에서는 국내 요양병원 중 노인요양병원의 감염관리 현황과 MRSA 보균 실태를 파악함으로써  향후 노인요양병원 특성을 고려한 감염관리 전략 수립에 필요한 기초자료를 제공하고자 한다.

Ⅱ. 몸 말

   최근 사회적으로 논란이 되었던 노인요양병원의 감염관리 현황을 파악하기 위해서 우리나라 의료법에 의한 591개 요양병원(2007년 12월 기준) 중 "노인"이 포함된 요양병원(이하 노인요양병원)을 편의   추출하여 97개를 대상으로 우편으로 설문조사를 수행하였고 97개 대상기관 중 설문에 응답한 38개   병원에 대한 분석을 실시하였다. 이중 1개 기관은 의료법 분류기준상 병원급 이었으나 노인병동을 따로 갖추고 있어 대상에 포함시켰다.
  병원에 입원하고 있는 총환자의 평균수는 123명(40-270명)이었고, 감염관리대책위원회를 설치한   기관은 10개(26.3%), 지침서를 보유 기관은 17개(44.7%)였다. 감염관리담당자가 있는 기관은 14개(36.8%)였으며 모두 겸직형태로 근무하였고, 이중 감염관리담당자 교육을 받은 기관은 응답한 15개   병원 중 7개(46.7%)병원이었다. 원내 감염감시를 실시한다고 답한 기관은 7개(18.4%) 병원이었다.
  이들 기관에서 최근 22개월간 감염유행은 14건(36.8%)이 보고되었고 사례로는 옴(8건), 인플루엔자 (3건) 등으로 나타났다. 감염관리 교육과 관련해서는 신규직원 대상 교육은 9개(23.7%), 기존직원 대상 교육은 11개(28.9%) 병원에서만 실시하였고, 교육시간은 2시간 이내로 매우 부족하였다. 손 씻은 후  공동 면타올 사용 기관이 20개(52.6%)로 건조시설이 부적절한 병원이 많았다. 이밖에 감염질환자 접촉 시 사용하는 보호장구는 가운 19개(42.1%), 라텍스 장갑 30개(78.9%), 보안경 4개(10.5%),  N95/N100 respirator 4개(10.5%)에서만 구비하고 있어 감염전파의 위험성이 높음에도 불구하고 직원에 대한 감염예방 조치가 불충분한 것으로 나타났다. 환자에 대해 인플루엔자 예방접종을 실시한 기관은 34개(89.5%)였으나 입원환자 모두를 대상으로 하는 기관은 14개(36.8%)였고, 폐렴사슬알균 백신과 파상풍/디프테리아(DT) 백신에 대한 예방접종을 실시하는 기관은 없었다. 또한 직원에 대한 예방접종 프로그램이 있는 병원은 인플루엔자 28개(73.7%), B형간염 5개(13.2%) 병원이었다.
  2008년 9월부터 2개월간 전국 15개 노인요양병원을 대상으로 입원환자의 MRSA 보균율 및 MRSA 보균과 관련한 위험인자를 알아보기 위해 비강검체 검사 결과와 개별 설문조사 결과에 대한 chi-square test를 실시하였다. 대상병원의 선정은 병상 수, 지리적 분포, 설립연도를 고려하여 고르게 분포하도록 24개를 선정한 뒤 참여의사가 있는 병원을 대상으로 하였다. 15개 노인요양병원의 입원   환자 중 1,305명의 비강검체를 채취하여 조사한 결과 Staphylococcus aureus 보균율은 29.0%(379/1,305명)였고, MRSA 보균율은 16.4%(213/1,305명)였으며, 대상병원에 따라 6.1-34.3%로 매우 다양한 보균율을 나타냈다. 설문조사 결과를 분석하여 확인된 보균자의 MRSA 획득 위험 요인  으로는 100병상 미만의 규모가 작은 병원인 경우, 연령이 높고(70세 이상), 타인에 의지하여 거동하는 경우, 만성폐질환이 있는 경우 등으로 나타났다(Table 1). 이는 2002년 Eun 등[1]의 국내 결과와 스페인의 조사결과[6]와는 유사하게 나타났으나 항생제 치료력이나 욕창 등에 대한 위험요인과 관련해서는 다소 차이를 보였다. MRSA를 보균하는 경우 MRSA 감염 위험이 높은 것으로 보고되고 있어[11] MRSA 감염예방을 위해서 감염관리가 필요할 것으로 사료된다.

  보균자 비강에서 분리된 S. aureus(MRSA 포함)의 methicillin 내성률은 56.5%였고, penicillin 95.3%, clindamycin, tetracycline, ofloxacin에 대해서는 각각 11.6%, 15.8%, 28.2%로 나타났지만 rifampin, vancomycin,linezolid에는 모두 감수성이었다. MRSA 분리주의 methicillin 내성유전자는 Staphylococcal cassette chromosomal mec(SCCmec)형태로 존재하며 이를 typeⅠ-Ⅴ로 분류한 결과 type IV/IVA가 63.4%로 가장 많았으며 이 중 대부분에서 장독소유전형 seg와 sei가 검출되었다. Toxic shock syndrome toxin-1(TSST-1)은 69주(32.4%)에서 확인되었으나 exfoliative toxin과 최근 미국의 지역사회 획득 MRSA의 주요 형질로 보고된 Panton-Valentine leukocidin(PVL) 유전자는 다행히 검출되지 않았다.  MRSA 분리주간의 분자역학적인 연관관계를 파악하고자 수행한 multi-locus sequence type(MLST) 분석에서는, ST72가 45.2%, ST5가 38.7%, 그 외 ST239, ST1, ST8 등이 분리되었다. 이 중 ST72는 주로 지역사회에서, ST5는 주로 병원에서 분리되는 것으로 알려져 있다[12]. 또 다른 분자역학적 분석방법인 PFGE를 수행한 결과, 136개 분리주가 A-O type으로 다양하게 나타 났지만, 병원별 분석에서는 대부분 병원당 2-3개 type이 제한적으로 나타났다. 특히 PFGE subtype A1, A10, E4는 분석한 136개 분리주 중 각각 16.2%, 25%, 7.4%에서만 나타났고 A10과 A1은 각각 14개, 7개의 기관에서 분리되어 이들 클론이 전국적으로 분포하고 있는 것으로 나타났다. 이를 종합해보면,  동일 클론이 입원실 내 뿐만 아니라 병실간 또는 요양병원 간에도 넓게 확산되어 있으며 이런 양상은 외국에서도 보고되고 있다[13].
  노인요양병원 입원환자의 비강에 보균하는 MRSA 분리주와 요양병원의 환자 임상검체에서 분리한 MRSA 분리주를 임상검사센터로부터 수집하여 특성을 비교한 결과는 Table 2와 같다. 비강분리주는  임상분리주에 비해 항생제 내성률이 낮았다. 비강분리주는 지역사회에서 흔히 분리되는 SCCmec type IV이면서 ST72에 속하는 PFGE subtype A10이, 임상분리주는 병원에서 주로 분리되는 SCCmec type II, ST5, PFGE subtype H1 특성을 가진 분리주의 분포가 많은 것이 특징이었다.

 
Ⅲ. 맺는 말

   최근 사회적으로 논란이 있었던 노인을 주 대상으로 하는 국내 노인요양병원의 MRSA 보균율은 16.4%로 2002년 8개 병원을 대상으로 조사한 결과보다는 상당한 감소를 보였다[1]. MRSA 보균율은 국가별로 1.1-22%로 차이가 있고 또한 병원에 수용하는 환자의 특성이나 전원되는 병원에 따라서도  차이가 있어 정확한 분석을 위해서는 향후 지속적인 실태 파악이 필요하다. 그러나 이번 연구에서 분자역학적 특성이 병원내 또는 병원간의 전파를 시사하여  내성균이나 감염전파 가능성이 높은 것으로   나타난 반면, 대부분의 요양병원이 감염관리를 위한 기구나 감염관리 프로그램이 취약하고 감염예방이 미흡한 것으로 나타났다.
  따라서 이번 조사결과는 향후 요양병원에 맞는 감염관리 표준지침 개발 및 교육 등 대책 수립에 필요한 기초자료로 활용될 것으로 보며, 보건복지가족부와 질병관리본부는 의료기관 내 감염관리 강화, 내성균 관리 및 확산방지 등 중장기적으로 의료환경안전관리를 위해 관련부서 및 관계기관 등의 의견을 수렴한 「병원감염 및 항생제내성 종합대책」을 2009년 6월 중 마련할 계획인 바, 의료법 개정을 통한 감염 대책위원회 기준조정 등 동 대책의 실행 시 노인요양병원의 전반적 감염관리 또한 강화될 것으로 기대한다.

Ⅳ. 참고문헌

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