유럽연합 및 유럽 FTA 국가에서 발생한 신종 인플루엔자 A(H1N1) 바이러스의
개별 및 통합 사례 보고에 대한 예비분석

Preliminary analysis of influenza A(H1N1)v individual and aggregated case reports from EU and EFTA countries

   2009년 4월 21일, 미국 질병예방통제센터(Centre for Disease Prevention and Control ; 이하 CDC)는 신종 인플루엔자 A(H1N1) 바이러스라 불리는 돼지, 조류, 사람 주가 결합된 새로운 바이러스에 의한 두 건의 인플루엔자 감염 사례를 보고하였다. 4월 25일, 유럽 질병예방통제센터(European Centre for Disease Prevention and Control ; 이하 ECDC)는 위험평가를 발표하고, 유럽연합(European Union ; 이하 EU)과 유럽 자유무역연합(European Free Trade Association ; 이하 EFTA) 국가들을 지원하고 상황을 모니터링하기 위한 도구(tool)들을 개발하기 시작하였으며, 이후부터 700명 이상의 관련자들에게 매일 매일의 현황 자료를 배포하였다. 세계보건기구(World Health Organization ; 이하 WHO)가 대유행 단계를 4월 27일 4단계로 올리고 4월 29일 다시 5단계로 격상시킨 이후 ECDC는 24시간 상황 모니터링을 하고 있으며, 전 세계 발생 건수에 대한 최신의 역학적 자료를 하루 3회 제공하였다. 이어 유럽의회(European Commission)는 신종인플루엔자 감시를 위한 사례 정의를 발표하였다. ECDC는 여행자들을 위한 정보를 제공하고, 5월 8일에는 위험평가 내용을 업데이트하였으며, 접촉자 관리와 환자 사례와 관련된 몇 개의 자료들을 발표하였다.
 본 고는 개별과 통합 사례 보고를 통해 제공된 27개 EU 회원국과 유럽경제지역(European Economic Area; EEA)의 3개국, EFTA 국가와 아이슬란드, 리히텐슈타인, 노르웨이를 포함한 EU+3국의 감시 자료를 근거로 한 역학적 상황을 제공하고자 한다

  연구방법
 
  2009년 6월 8일(월) 08:00 CEST(Central European Summer Time) 현재, EU+3국의 역학적 상황 분석에서 사용된 자료들은 각국에서 조기경보대응시스템(Early Warning and Response System ; 이하 EWRS)을 통하여 매일 보고한 개별 사례보고서와 EWRS 또는 기타 다른 공식적인 보고체계를 통해 제공된 통합 사례보고서들을 포함한다.
확진사례는 RT-PCR 또는 바이러스 배양, 또는 인플루엔자 A(H1N1) 바이러스 중화항체가의 4배 이상 상승 등에 의해 감염이 확인된 경우로 정의한다. 후자는 EU 사례 정의에 따라 감염 직후 급성기와 10-14일 후 회복기의 혈청이 모두 필요하다.
여행기간 동안 노출된 것으로 명시적으로 보고되지 않은 사례들은 보고국가 내에서 감염된 것으로 간주하였다.

 연구결과

  6월 8일 현재, EU+3국 중 25개국에서 실험실적으로 확진된 1,128건의 인플루엔자 A(H1N1) 바이러스 감염 사례가 보고되었다. 확진 사례 중 스페인(26%)과 영국(49%)이 75%를 차지한다. 1,128 사례 중 498건(44%)은 개별 사례 보고를 통해 확인되었다.

  유행 곡선

  EU+3국 내 첫 번째 확진 사례는 멕시코로부터 영국으로 돌아온 여행객이었다. 그는 2009년 4월 27일 확인되었고 4월 16일 처음 증상이 나타난 것으로 보고되었다. Figure 1은 1,042건의 통합사례 보고의 보고일 분포와 498건의 개별사례 보고의 발병일에 대한 분포를 비교한 것이다. 유행이 시작된 첫 번째 주에는 발병일로부터 보고일까지는 1주일 정도의 차이를 보이며, 5월 20일까지는 많은 사례에서 이러한 불일치가 증가하고 있다.

  figure 2는 EU+3국의 해외 유입 사례와 국내 사례의 발생 분포를 발병일자별로 나타낸 것이다. 국내 감염의 첫 번째 사례는 첫 해외유입 사례로부터 5일 후 증상이 나타난 것으로 보인다. 처음 2주 동안에는 발생사례의 65%가 해외로부터 유입된 것으로 보고되었고, 다음 2주에는 40%, 그 다음 2주 동안은 76%로 차이가 있었다. 첫 번째 2주 동안 유입된 사례의 대부분은 멕시코에서, 세번째 2주 동안은 미국으로부터 유입된 것이었다.

 발생사례의 인구학적 특성 및 증상

  남녀간 성비는 1.1이었고, 중앙나이(median age)는 23세(범위 : 8개월-73세)이었으며 이중 7명은 2세 이하였다. 연령이 알려진 494명 중 168명(34%)은 20세 이하였다. 가장 많은 발생이 있었던 연령군은 20-29세였으며 전체의 37%를 차지하였다. 20세 이상 해외유입 사례의 비율(78%)은 국내에서 감염된 20세 이상의 비율(27%, p<0.0001)보다 크게 높았다. 해외유입 사례의 중앙나이는 25세, 비해외유입 사례에서는 13세였다.
  데이터베이스 코드화의 문제가 있었던 스페인과 벨기에의 자료를 제외한 371건이 분석되었다. 보고사례의 8%(28/371)가 무증상이었으며 20세 이하에서는 11%, 고연령군에서는 5%가 무증상이었다.
 가장 흔한 증상은 호흡기 증상(79%)이었으며 이어 발열 또는 발열력(78%)으로 나타났다. 위장관 증상은 23%에 해당하는 86명에서 보고되었다. 위장관 증상은 여행력과 유의한 연관은 보이지 않았으며, 고연령군(18%)에 비해 20세 미만(32%)에서 유의하게 많이 발병하였다(p=0.001). Table 1은 분류에 의한 증상 분포를 나타낸다.

 감염 이전의 건강상태

  보고된 사례중 기저질환을 가지고 있던 사례는 24명에서 보고되었으며, 폐 질환 12명, 심장질환 4명, 신장질환 3명, HIV(human immunodeficiency virus) 감염 3명, 간질(seizures) 2명이었다. 심장, 폐, 신장 질환의 복합질환을 가진 14개월 영아가 있었으며 임신부는 없었다. 고혈압, 요오드 감수성(iodine sensitivity), 알러지성 비염 또는 안면마비 등과 같은 기저질환을 가진 사례도 보고되었으나 이들 사례는 계절 인플루엔자 유행시 전형적인 위험집단으로 고려되지는 않는다.

 치료와 예방 / 합병증 발생

 정보 이용이 가능한 292 사례 중 258명(88%)은 항바이러스제 치료를 받았다. oseltamivir가 가장 일반적으로 사용되는 약제(255명)였으며 3명에서 zanamivir가 사용되었다. 접촉자에 대한 예방처치 목적으로는 7%(13/198)에서 항바이러스제를 사용하였으며, 12명은 oseltamivir를, 1명은 zanamivir를 사용하였다. 예방처치 사례 중 6명은 해외유입 사례였다.
 286 사례 중 7명(2%)은 합병증이 발생한 것으로 분류되었는데, 4명은 폐렴, 이염(otitis) 1명, 간 효소치 상승 1명이었고, 1명은 스테로이드 치료가 필요한 것으로 보고되었다. 53명에서 숨가쁨(shortness of breath) 증세가 있었으며 이중 한명은 심장질환이 있었던 것으로 확인되었다.
 291 사례 중 36%(105명)가 입원하였다. 입원율은 국가별로 차이가 있으며, 몇몇 국가들(프랑스, 오스트리아, 벨기에, 루마니아 등)에서는 격리 목적의 입원 조치였다.

 인플루엔자 예방접종력

  정보 이용이 가능한 260 사례 중 20명(8%)은 지난 유행시기에 계절 인플루엔자 백신을 접종한 것으로 확인되었으며 이들의 연령분포는 8개월에서 76세였다. 백신접종을 받은 사람의 80%는 해외여행에서 돌아온 사람들이었다. 이들 중 2명은 천식, 1명은 심장질환, 1명은 근육통성 뇌척수염(myalgic encephalopathy), 그리고 1명은 만성질환을 가지고 있던 사람이었다.

 고찰

  통합 사례 보고를 기준으로 2개의 EU 회원국이 EU+3 국가들에서 보고된 전체 사례의 75%를 차지하고 있다. 감시체계의 민감성에 의해서만 이러한 차이가 있다고 설명하기는 어렵다. 유행 첫 주에 관찰된 발병일(개별 사례보고서 상)과 보고일(통합사례보고) 간의 1주일 간의 차이는 발병 후 의료기관 방문까지의 시간과 실험실 확진과정에 소요된 시간이 반영된 것으로 보인다(Figure 1). 5월 셋째 주 이후 개별 사례보고와 통합 사례보고 건수에 차이가 발생하는 것은 발생 사례로 증가로 인해 각 회원국들에서 개별 사례 조사의 어려움이 증가하고 있음을 반영한다고 하겠다.
 이러한 예비분석은 자료가 불완전하므로 각국의 국내 감염 수준의 정확한 기술이 가능하지 않다. 그러나 최근 Eurosur-veillance에 게재된 한 원고는 지속적인 지역사회 감염에 대해서는 지속적인 확인이 필요하지만 영국의 최근 사례의 대부분은 국내 감염에 기인하는 것으로 추정하였다.
 발생 사례들의 연령분포는 해외유입과 국내 감염간 큰 차이를 보인다. 해외유입사례들은 해외여행에 노출된 젊은 성인에게서 나타나는 경향이 있었고 그들의 인구학적 특성들은 신종인플루엔자 A(H1N1) 바이러스 감염에 취약한 인구라기보다는 여행객들의 특징을 보인다. 국내 발생 사례들은 연령이 낮은 경향이 있으며(중앙나이 13세), 이는 학령기 어린이들과 십대들에서 감염 확산이 이루어진 것을 반영한다. 그러므로 지금까지 EU에서 발표한 사례들의 인구학적 특성들은 전체인구 중 감염위험집단을 반영하는 것이 아니라 오히려 신종바이러스 확산의 초기단계에서 감염의 확산(학교 어린이와 십대 청소년)과 유행의 원인(여행자들)에 기여하는 인구집단을 설명하고 있다고 볼 수 있다.
 특히 20세 이하 연령군에서 상대적으로 높은 무증상자 비율은 학교내 유행기간 동안 철저한 접촉자 추적조사 때문인 것으로 풀이된다. 고연령군과 비교하여 20세 이하 연령군에서 위장관 증상을 가진 사람이 더 많았던 것은 계절 인플루엔자에서도 이전에 나타난 적이 있으며 해외 노출과는 유의한 관련이 없다. 대부분의 사례들이 격리를 목적으로 입원하였기 때문에 입원율은 질병의 심각성을 예측하는 요인으로 고려될 수 없으며, 이러한 측면은 나라마다 변이가 크다.
  예방치료의 시작일과 노출간의 기간에 대한 정보가 없으므로 예방치료 목적의 항바이러스제 사용 효과에 관한 결론은 유추할 수 없다.
  본 분석에서는 전체 보고 사례의 절반 이하(498/1,128)인 개별 사례보고만을 이용하였기에 결과를 편향(bias)시킬 수 있다. 이러한 편향은 특히 가장 많은 환자가 발생한 회원국의 정보를 활용할 수 없었던 마지막 3주의 자료에서 이끌어낸 결론에 영향을 줄 것이다. 특히 국내 전파와 연관된 자료가 누락되기 시작한 이후로 연령 분포, 다빈도 증상, 그리고 기저질환 등에 대한 내용이 편향되었을 가능성이 있다.
 현재 활용가능한 정보에 의하면 이번 신종인플루엔자 감염의 중증도에 대한 결론을 내리는 것은 제한적이다.

 결론

  유럽에서 보고된 초기 수백 건의 사례에 대한 예비분석은 EU+3국의 역학적 양상이 미국에서 발표된 것과 다르지 않음을 보여주고 있다. 현재 질병의 증세는 상대적으로 경미하며 계절 인플루엔자와 유사하다. 그러나 이번 분석을 근거로 가장 감염위험이 높은 연령군을 정의하기에는 너무 이르다.
 이러한 자료는 적절한 정책을 결정하기 위해 중요하다. 2008년 ECDC와 WHO, 그리고 각 회원국의 전문가들로 구성된 인플루엔자 대유행 감시를 위한 실무대책반에서는 대유행 초기를 평가할 수 있는 9개의 전략적 요소들을 결정하였다. 이들 중 6개요인(질병의 심각성, 연령군별 발생률, 밝혀진 위험요인들, 사례정의의 확인/변경, 감염 경로)은 개인별 사례 보고서를 통해 적절하게 평가될 수 있다.
 발생 사례가 증가함에 따라 회원국들이 개별 사례를 조사하고 보고하는 것이 어려워질 것이며 점차 감시의 한계에 다다를 것이다. 집단발생시 표적집단에 대한 유행 사례조사를 통해 중증 사례의 위험요인에 관한 보다 더 나은 정보를 수집할 수 있을 것이다. EU 외 지역 국가들에서 수행하고 있는 표본감시 또는 중증사례에 대한 감시로 전환하는 것을 고려해보아야 한다. 그러나 사례 보고는 적어도 한 국가에서 지역사회 확산 또는 대규모 유행이 발생할 때까지는 지속되어야 한다.
 그동안 통합 사례보고가 개별 사례보고를 대체하는 것은 최근 경향과 향후 전개될 양상을 기술하는 데 매우 유용함이 입증되었다. 최근 유럽이 급격한 증가 단계로 진입하고 있는 경향을 보임에 따라 통합 사례 보고를 지속하는 것은 중요하다.

   본 원고는 Eurosurveillance Volume 14, Issue 21(2009.5.28)에 게재된 내용을 요약하여 정리한 것입니다.