신종인플루엔자 유행으로 인한 치명률 추정

The emerging influenza pandemic : estimating the case fatality ratio

 
  이번 대유행 인플루엔자 A(H1N1) 바이러스에 감염된 사람들의 치명률(case fatality ratio; 이하 CFR) 추정치에 관한 Euro-surveillance의 첫 번째 보고서는 멕시코 자료에 근거하고 있다. 이 보고서의 CFR 추정치인 0.4%(범위 0.3-1.5%)는 2009년 4월 말까지 보고된 인플루엔자 A(H1N1) 확진 및 의심환자 관련 사망 자료에 근거한 것이다. 이후 신종인플루엔자는 전 세계적으로 확산되었고 문헌적으로 CFR의 새로운 추정치를 확인할 수는 없었다. 그러나 만일 특정국가의 보건당국에서 신종인플루엔자  대유행 시 나타날 수 있는 영향에 대하여 적절한 추정치를 생산하고자 한다면 이 수치는 중요하다.   추정된 사망부담(mortality burden)은 특히 사회경제적 비용과 대비하여 공중보건학적 개입으로부터  얻을 수 있는 이득과의 균형에 관하여 적절한 봉쇄와 확산 방지 대책들을 조정하는데 유용하다.
  이 글에서는 이번 대유행과 관련하여 선진국의 CFR의 타당한 범위의 추정치를 제공하기 위하여 각기 다른 4가지 방법을 고려하였다.

  배수 방법(Multiplier method)

  이 방법은 세계보건기구(World Health Organization; 이하 WHO)에 보고된 사망 확인자 수 및 확진사례를 사용하였는데 후자에 대하여는 배수(multiplier)의 범위로 과소 추정된 미확인 사례들을 보정하였다. 이러한 배수 방법은 신종인플루엔자 유행의 대부분이 상대적으로 경미한 증상을 수반하며 감염 사례의 대다수가 확인되거나 보고되지 않는다는 전문가 판단에 근거한다. 예를 들어, 미국 질병통제예방센터(Centers for Disease Control and Prevention ; 이하 CDC) 대변인은 2009년 5월 말-6월 중순 미국에서 발생한 수 천건 중 수 백건의 사례만이 확인되었다고 발표한 바 있다. 마찬가지로 영국에서는 2009년 5월 지역사회내 감염사례를 30,000건 정도로 추정하였다. 인플루엔자 대유행 시 실험실 확진 사례에 대한 자료를 보정하기 위해 배수 방법을 선택하려면, 과거 계절인플루엔자 보다 최근 대유행에 대해 특징적인 많은 정보가 있어야 하고, 매우 광범위하고 잠정적인 배수의 추정치를 고려해야 한다.  예를 들어, 미국의 계절인플루엔자는 지역사회 외래 의료기관당 2.3건이 발생하고, 발생사례 84.1건당 1건이 입원하는 것으로 추정되고 있다. 그러나 대유행 기간동안에는 환자들에게 증상이 심하거나 인플루엔자 합병증 발생 위험이 높은 경우를 제외하고는 집에 머물도록 권고하고 있다. 더욱이 실험실 검사 역량에 한계가 올 수 있어 입원이 필요한 사람이나 중증 위험인구집단에 대해서 우선순위를 두게 된다. 이러한 과정들은 지역사회 발생에 대한 실험실적 확진사례의 비율을 10-30배 정도 높이게 될 것이다.
  본 보고서에서는 멕시코를 제외한 경제협력개발기구(Organisation for  Economic Cooperation and Development; 이하 OECD) 국가들의 2009년 6월 26일 현재, WHO 집계 누적 감염자 수와 사망자 수를 이용하였다. 멕시코를 제외한 이유는 인플루엔자 대유행의 출현이 멕시코에서 시작되었으며 신종인플루엔자 바이러스의 확산을 인지하지 못한 시기가 있으므로 유행 초기단계 자료의 질과 민감도에 대한   우려가 있었기 때문이다.

  지역사회조사 방법(Community survey method)

  이 방법은 뉴욕시 보건당국에 의해 수행된 전화조사를 이용한 지역사회 감염사례 추정치를 이용하였다. 조사에 따르면 뉴욕시민의 6.9%가 2009년 5월 1-20일 동안 인플루엔자 의사환자(influenza-like illness; 이하 ILI)에 해당하는 증상이 있었다고 보고하였다. 이 보고서는 신뢰구간을 발표하지 않았기 때문에 여기에서는 이를 5.6-8.5%로 계산하였다(1,005 가구원 조사). 이 조사 당시 뉴욕시에서 검사된 인플루엔자 검체의 90%만이 최근의 신종인플루엔자 바이러스였으므로 이 비율에 따라 CFR 추정치를 보정하였다. 여기서는 질병이 경과하여 보건당국에 사망을 보고하기까지 소요되는 격차를 인정하기   위해 조사 기간으로부터 3주 후 시점에 보고된 뉴욕시의 누적 사망자 수를 사용하였다. 또한 본 조사에서는 5월 이전에 신종인플루엔자로 인한 사망이 없었음을 확인하였고, 뉴욕시 인구는 2007년 기준 8,274,500명으로 하였다.

  계절인플루엔자의 사망률 외삽 방법(Method extrapolating from seasonal influenza mortality)

  이 방법은 이번 대유행에서 다른 연령군과 비교했을 때 고연령군에서 상대적으로 낮은 사망률을 보였다는 증거를 기반으로 하였다. 캐나다와 미국의 입원 및 사망자 자료에 따르면, 입원환자의 중앙나이는 19세, 사망자의 중앙나이는 37세로 나타났다. 따라서 본 조사에서는 65세 이하 연령군의 계절인플루엔자 시 CFR은 신종인플루엔자 대유행 시의 CFR 근사치를 제공한다. 이 값을 얻기 위해 인플루엔자로부터 기인하는 초과사망률(excess mortality) 결정에 사용된 모델링을 연구한 상세한 미국내 자료에서 추출해 낼 수 있는 총 범위 추정치를 사용하였다(Table 1).

  대유행 성숙기를 이용한 외삽방법(Method extrapolating from a more 'mature' epidemic )

  이 방법은 캐나다 자료로 한정하였으며, 이 대유행은 입원과 사망 경향에 관한 자료로부터 6월 초에  정점(peak)을 보이고 3주 후부터 감소할 것이라는 것을 가정하였다. CFR을 계산하기 위해 캐나다 유행은 누적 사망 수(6월 21일 현재, 확진 사망자 수 21건)의 절반으로 추정하였는데, 이는 아마도 6월 말의 낮은 입원에 의한 보수적인 추정때문일 것이다. 또한 유증상 사례의 누적 총수가 결과적으로 총 인구의 5%(계절적 인플루엔자 범위 이내)에서 대략 30%(이는 멕시코 자료를 사용하여 이번 대유행을 추정한 R0 1.5의 대유행 모델링에 의해 대략적으로 예측한 수치임)사이에 도달할 것으로 추정하였다.

  4개의 서로 다른 방법으로 선진국들의 CFR을 추정한 결과는 0.0004-0.06%까지로 약 150배의 넓은 범위로 나타났다(Table 2). 각 모델의 범위는 최소 한 개 이상의 다른 모델과 겹쳐졌다. 이러한 CFR 추정치를 인구 천만 명의 국가에 적용해 보면 대유행 바이러스에 의한 유증상 감염자는 30%로 나타나고, 사망자 수의 범위는 12명-1,800명이었다(Table 2).

  제시된 방법들은 모두 제한점이 있으며 보다 정확한 추정치를 제공해 줄 수 있는 추가적인 자료의  사용을 통해 다듬어질 수 있다. 궁극적으로 이러한 추정치는 강화된 감시체계, 다양한 환경에 대한 유행 역학조사, 신중하게 디자인된 인구집단 기반의 연구들, 그리고 이상적인 혈청학적 검사 등을 필요로   한다. 또한 선진국의 혜택받지 못한 인구집단과 개발도상국가의 대부분의 인구집단에서 CFR의 범위는 여기에 제시된 추정치보다 훨씬 높을 가능성이 있으며, 질병의 전파, 교차감염, 항바이러스제에 대한  접근성과 의학적 치료 기준 등에 의해 차이가 나타날 것이다.

  본 원고에서는 선진국에서의 신종인플루엔자 유행 시 잠정적으로 타당한 추정 CFR의 범위를 설정하기 위해 몇 가지 방법들을 제시하고 있다. 사용된 모든 방법들은 중요한 제한점이 있지만, 전반적으로 이번 대유행 바이러스에 의한 감염이 초기에 추정되었던 것 또는 기존의 경험적 기준과 비교했을 때 상대적으로 낮은 CFR을 갖는 질병이 될 가능성이 있다. 위에서 거론한 방법들의 이러한 범위를 제시하는   또 다른 이유는 중요한 대유행 관련 지표와 연관된 불확실성을 줄여줄 수 있는 자료의 수집을 독려하기 위함이다.

본 원고는 Eurosurveillance, Volume 14, Issue 26(2009. 7.2)에 게재된 내용을 요약하여 정리한 것입니다.