소아 아토피피부염에서 대체요법의 사용 실태 및 올바른 관리

The use of alternative medicine and management in children with atopic dermatitis

 질병관리본부 질병예방센터 만성병조사과     
한림대학교 의과대학 한림대성심병원 소아청소년과    
 

Ⅰ. 들어가는 말
   알레르기 질환의 발생이 증가하면서 알레르기 질환 중 하나인 아토피피부염의 유병률도 증가하고 있다. 대한소아알레르기호흡기학회에서 시행한 역학조사에 의하면 초등학생의 아토피피부염 진단 유병률이 1995년 13.7%에서 2005년 29.2%로 증가하고, 2007년 국민건강영양조사 결과 아토피피부염의 평생 의사진단율이 만 1세 이상 인구 1,000명당 53.8명으로 알려지면서[1] 이 질환은 사회적으로 많은 관심을 받는 질환 중 하나가 되었다. 또한 2008년 청소년 건강행태조사에서는 아토피피부염으로 인한 일상생활 및 학업 지장률이 33.1%, 결석이 4.5%로 나타나 이 질환과 학생들의 삶의 질 감소가 관련있다는 것을 알 수 있다[2].
  아토피피부염은 주로 영아와 소아에서 발생하는 가장 흔한 피부 질환 중 하나로 재발성의 경과를 가지는 만성 피부염이다. 즉, 쉽게 완치되지 않고 재발이 잘 되어 장기간의 관리와 치료가 필요하다. 일반적으로 아토피피부염의 치료는 악화요인을 피하고 올바른 목욕방법과 보습제 사용을 통해 피부를 청결하고 건조하지 않게 관리하며, 국소 스테로이드제 및 국소 면역조절제를 사용하여 피부염을 조절하고 기본적인 치료에 반응이 없는 경우에는 전신적인 면역조절제 사용 등을 고려하게 된다. 하지만, 아토피피부염 환자나 보호자들은 스테로이드제 등의 약제 치료와 관련된 부작용에 대한 두려움으로 여러 가지 민간 대체요법을 함께 적용하거나 심지어 민간요법에만 의존하여 완치를 기대하기도 한다. 따라서 아토피피부염의 진료비 이외에도 민간 대체요법에 소요되는 비용이 급증하고 있다고 알려져 있다.
  본 글에서는 소아 아토피피부염에서의 대체요법 사용에 대한 보고들을 언급하고 올바른 아토피피부염의 관리법에 대해 기술하고자 한다.

Ⅱ. 몸 말

  최근 대한소아알레르기호흡기학회지에 보고된 연구에 의하면 아토피피부염에서 대체요법을 사용하는 경우는 71.5%이며[3], 국내 다른 연구에서도 유사한 정도의 대체요법 사용 빈도가 보고되고 있다. 유럽의 경우에는 45%, 미국은 20-30%가 아토피피부염에 대체요법을 사용하고 있는 것으로 알려져 있으며, 또한 우리나라에서 다른 만성질환인 고혈압의 경우에는 40%, 근골격계 통증의 경우 51.3% 정도에서 대체요법 사용이 이루어지고 있는 것과 비교했을 때도 비교적 높은 빈도인 것을 알 수 있다. 대체요법을 접하게 되는 경로는 방송 및 인터넷 매체(48.1%), 주변인(43.2%)에 의한 것으로 알려져 있으며[4] 우리나라에서 대체요법을 사용하는 비율이 높은 것은 여러 가지 형태의 의학이 존재하는 문화적인 요인과 함께 인터넷 등을 통하여 관련 정보를 얻을 기회가 많아진 환경이 그 이유로 생각된다. 대체요법 관련 정보의 주 제공처인 아토피피부염 웹사이트에 대한 질 평가를 시행한 연구 결과를 보면[5], 대부분 상업적 사이트들이 주도하여 인터넷을 통해 정보를 제공하고 있으며 잘못된 대체요법 정보들이 전체적인 정보의 질을 떨어뜨리는 것으로 평가되었다. 
  일반적으로 만성질환의 치료에는 대체요법을 함께 사용하는 경우가 많은데 아토피피부염의 경우에는 특히 스테로이드제 부작용에 대한 걱정으로 인한 대체요법 사용이 많은 것이 특징이다. 아토피피부염에서 의사 처방에 대한 순응도 조사를 보면 처방에 따라 치료하고 있지 않은 환자가 52.8%이고 이들의 60.8%가 약의 부작용에 대한 염려로 처방대로 치료를 하지 않고 있는 것으로 나타났으며, 국소 스테로이드 치료가 가장 효과적인 치료법임에도 불구하고 치료 만족도 또한 낮은 것으로 조사되고 있다[3].
  2008년 대한소아알레르기호흡기학회 아토피피부염 연구회에서 조사한 아토피피부염 환자의 삶의 질과 경제성 분석에 대한 보고에 따르면, 한 해 동안 아토피피부염 환자 한 사람이 치료를 위해 사용하는 비용은 평균 4,317,000원으로 이 중 병의원 진료비 및 약제비가 1,260,000원(29%)이며 그 외에는 기타 다른 대체요법에 비용이 지출되고 있었다. 일반적으로 아토피피부염이 심할수록 월평균 지출 비용이 증가하며 병의원 진료비와 약제비 이외에 보습제, 세정제, 주거환경 개선 비용, 건강식품 구입비, 한방 요법 등에 비용이 지출되고 있었다.
  대체요법으로 가장 많이 이용하는 것은 목욕요법이었는데 연수기 사용부터 각종 약초 달인 물을 사용하는 목욕 등이 많았으며 그 외에도 건강식품 복용 및 도포, 한방 요법, 마사지 등이 있었다[6]. 이러한 대체요법의 정보원은 대중매체(48.1%), 주변 사람들의 권유(43.2%)가 대부분이었으며[3], 목욕 치료, 마사지 등에 대한 만족도가 높은 것으로 나타났는데 이는 기본적인 목욕과 보습 상태 유지가 가져온 효과로도 볼 수 있다.
  많은 수의 환자가 대체요법을 사용하고 있지만 대체요법의 효과 및 부작용에 대해 과학적으로 검증된 결과가 거의 없어 의료진과 상의 없이 환자나 보호자의 선택에 의해서 이용되고 있는 실정이다. 대체요법을 사용하는 이유로는 병원 치료의 보완적 목적 또는 완치의 목적으로 이용하고 있으므로 아토피피부염이 완치의 개념이 아닌 꾸준한 조절 관리가 필요한 질환이며 약제에 대한 부작용을 정확하게 알리고 제대로 사용할 수 있도록 하는 교육이 필요하다는 것을 알 수 있다. 또한 대체요법에 대한 의학적 효과나 부작용에 대한 검증이 이루어져 올바른 선택을 할 수 있도록 정확한 정보를 제공할 필요가 있다.
  아토피피부염은 만성질환이므로 증상 조절뿐만 아니라 악화인자를 제거하여 재발을 예방하고 피부염을 초기 단계에서 조절하는 등 아토피피부염의 진행과정을 조절하는 장기적인 전략이 필요하다. 환자의 연령, 성별, 병변의 위치 및 중증도, 비용 등을 고려하여 치료 방법을 결정하며 각 환자에서 악화 인자를 규명하여 이에 적절히 대처하도록 교육하는 것이 중요하다. 또한 환자마다 유발 또는 악화인자가 다르고 환자마다(소아에서는 보호자에 따라) 치료에 대한 요구의 수준이 다르므로 어느 정도의 수준까지 피부염을 조절할 것인지 치료 전에 논의가 되어서 개별 환자마다 다른 맞춤치료가 이루어져야 할 것이다. 여기에서는 기본적인 치료, 보조치료 및 전신적인 선택 치료로 나누어서 아토피피부염 치료에 대해 설명하고자 한다.
  아토피피부염의 기본 치료는 보습, 국소 스테로이드제 등 외용제, 악화 인자의 제거로 구분되며, 이중 보습은 가장 중요한 치료라 할 수 있는데 아토피피부염 환자의 특징적인 피부소견 중 하나가 건조한 피부이며 이는 피부장벽의 기능 이상으로 인하여 수분 손실이 증가하기 때문이다. 아토피피부염의 병변 부위는 각질층의 수분함량이 감소되어 있고 각질층의 지질, 특히 세라마이드의 함량이 감소되어 있으며 피부 표면의 pH가 정상인보다 높고 항균장벽기능도 저하되어 있는 것으로 알려져 있다. 따라서 아토피피부염 환자에서 피부건조를 최소화하고 피부를 청결하게 유지하는 것은 아토피피부염의 악화와 만성화 방지에 중요한 역할을 한다. 
  아토피피부염에서 목욕은 자극성 물질, 땀, 항원, 세균 등을 제거하고 수분을 직접 공급하며 국소용 스테로이드제의 피부 투과를 10배 이상 증가시켜 약효를 극대화할 수 있다. 땀이나 자극성 물질 제거 목적으로는 샤워를, 피부 건조 예방 및 치료목적으로는 미지근한 물에 10-20분 정도 몸을 담그는 입욕이 좋다. 목욕 시에 때를 밀거나 거친 타올로 피부를 자극해서는 안되고, 저자극성 내지 보습력이 좋은 비누를 가볍게 사용하여 피부가 과도하게 건조해지지 않게 하여야 한다. 목욕은 하루 1-2번 가능하며 향이 강한 비누나 거품 목욕은 사용하지 않는 것이 좋다. 목욕 후 수건으로 문지르게 되면 피부 자극이 되기 때문에 면 소재 수건으로 가볍게 두드리듯 물기를 닦고 3분 이내 보습제를 발라 피부의 수분 함량을 극대화시켜야 한다.
  아토피피부염 환자는 피부 장벽의 기능 손상 때문에 보습제를 규칙적으로 사용하여야 하는데 보습제는 작용기전에 따라 밀봉제(occlusive), 습윤제(humectant), 연화제(emollient), 단백질 재생제(protein rejuvenator)와 같이 다양한 종류가 있다.
  고전적 의미의 보습제는 피부 각질층의 건조를 억제하여 수분을 10-30% 정도로 유지하도록 도와주는 밀폐제(occlusive)의 개념이었고 그 후 진피로부터 수분을 끌어내거나 함유할 수 있는 물질, 즉 습윤제(humectant)의 개념으로 발전하였다. 최근에는 단순히 피부에 수분을 공급, 유지하는 기능뿐만 아니라손상된 피부장벽 기능을 보충하고 개선할 수 있는 물질이 함유된 연화제(emollient)로 보습제의 개념이 변화되고 있다. 최근에 생산되어 출시된 보습제들은 대부분 이러한 성분들을 모두 주성분으로 함유하고 있으며 그밖에 수분(water), 유화제(emulsifier), 향료(fragrance), 보존제(preservatives), 색소제(color), 항산화제(antioxidants), 첨가제(additives) 등이 들어 있다. 아토피피부염에서 피부 장벽 기능 이상과 연관하여 감소되어 있는 세라마이드를 보충해주기 위하여 외부에서 세라마이드의 보충과 생체 내에서 세라마이드 합성을 촉진시키는 것이 중요하다. 최근 천연 세라마이드와 유사한 기능을 가지는 세라마이드가 생산되어 사용되고 있으며 세라마이드의 기능을 효과적으로 발현시킬 수 있는 제형과 함께 사용할 때 아토피피부염 치료의 효과를 높일 수 있다. 그렇지만 어떤 보습제가 더 우수한가에 대한 연구는 아직 이루어진 바가 거의 없어 무조건 비싸다고 좋다기보다는 제품을 써봐서 자신의 피부에 맞고 좋다고 느낀다면 그 제품을 사용해도 무방하다. 일반적으로 무색, 무취의 자극이 없는 보습제를 권한다. 특히 아토피피부염이 심하지 않은 환자라면 자신에게 맞는 저렴한 보습제를 수시로 잘 바르는 것이 더 좋은 방법이 될 수 있다.
  아토피피부염의 기본치료 중 두 번째로 기술할 것은 국소 외용제인데 아직까지 국소 스테로이드제만큼 효과적으로 피부염을 완화시킬 수 있는 약제는 없다고 알려져 있으며, 국소 스테로이드제는 병변의 급성 악화시 단기간에 증상을 신속하게 호전시킬 수 있다고 알려져있다[7-9]. 스테로이드제는 약제의 강도에 따라 1-7등급으로 나눌 수 있는데, 피부염의 심한 정도와 치료 부위, 환자의 나이에 따라 적절한 약제를 선택하여야 한다. 동일 환자에서 3가지로 나누어 도포하는 경우가 흔한데 예를 들면 얼굴, 외음부에는 약한 약제를, 몸통과 사지에는 중등도의 약제를, 손, 발, 태선화 병변에는 강한 약제를 바른다. 피부염 악화 첫 1주일에는 피부염을 호전시킬 수 있는 충분히 강한 제제를 1일 1-2회 사용한 후 호전되면 약제의 강도를 낮추고 횟수도 줄여서 사용한다. 스테로이드 강도는 일반적으로 혈관수축 정도를 기초로 정해진 것인데 가장 강한 class I에 속하는 clobetasol propionate 0.05%의 경우 class VII에 속하는 hydrocortisone ointment 1%와 비교시 1,800배 이상 강한 것으로 알려져 있다. 국소 스테로이드제의 국소 부작용은 피부 위축, 튼살, 모세혈관 확장증, 피부탈색, 주사(딸기코), 입 주위 피부염, 여드름, 백내장, 녹내장 등이 있으며 전신적인 부작용으로는 뇌하수체-부신 축 억제, 성장 지연 등이 있다. 연고를 사용해도 효과가 없을 경우에는 연고의 강도, 환자의 순응도, 감염 등을 고려해 보아야 하는데 특히 스테로이드 공포증이 심한 환자나 보호자인 경우 피부에 바른 국소 스테로이드제의 양이 너무 적지는 않았는지 점검할 필요가 있다. 연고, 크림 등 외용제의 사용량을 표현할 때 finger tip unit(FTU)이라는 단위를 사용하는데, 이는 외용제의 튜브를 짜면 대개 5mm 굵기로 나오는 내용물이 어른 검지의 끝마디 한 개를 채우는 양을 말하며 어른 손바닥 2면 정도의 넓이 부위에 바르는 것을 기준으로 한다. 돌 전후 아기를 예로 들면 1 FTU 정도의 약물로 몸통 앞부분(가슴, 배) 정도의 면적에 사용할 수 있다.
  Tacrolimus와 Pimecrolimus 등 두 가지 종류의 비스테로이드성 국소 면역억제제는 T세포의 활성화를 억제함으로써 피부 염증을 감소시키는데 미국 FDA에서 면역기능이 정상적인 2세 이상의 환자에서 중등도 이상의 아토피피부염이 스테로이드에 반응이 없는 경우 비지속성, 단기간 치료를 위한 2차 약제로 승인되었다. 또한 지속적이거나 잦은 악화를 보이는 아토피피부염에서 국소 스테로이드제 치료가 지속적으로 필요한 경우 사용해 볼 수 있다. 특히 전신적인 흡수나 피부 위축과 같은 문제가 고려되는 눈, 얼굴, 목, 성기 주변 등 민감한 피부에 사용할 수 있다.
  아토피피부염의 급성 악화 치료와 지속적인 치료 모두 개개인에 맞도록 맞춤 치료가 필요하다. 일단 병변이 급성으로 악화되었을 때에는 중간 또는 강한 강도의 스테로이드제를 7-10일 동안 하루 2번 정도 사용하여 병변을 빨리 진정시킨 후 강도가 약한 제제로 바꾸고 보습관리에 중점을 둔다. 약제의 사용 빈도도 하루 한번 또는 일주일에 2-3번으로 줄여서 사용할 수 있다[10]. 국소 스테로이드제를 줄이거나 중단 시 잦은 악화를 가져오는 환자라면 국소 calcineurin 억제제로 유지를 시도하는 것이 효과적일 수 있다. 이러한 치료를 하는 동안 정기적으로 환자를 관찰하면서(2주, 6주, 12주) 치료 효과와 안전성을 관찰하는데 이때 사용하는 약제의 제형, 사용량, 다시 처방 받는 양 등을 보아 환자의 순응도와 약제 위험도를 판단하여야 한다. 
  아토피피부염의 기본치료 중 세 번째는 아토피를 악화시키는 인자를 제거하는 일이다. 아토피피부염은 수많은 유발요인에 의해 악화되며 여기에는 물리적 자극, 미생물, 정신적인 요인, 알레르기 항원 등이 포함된다. 이러한 악화 인자는 여러 가지 검사를 통해 분석하여 개인별 치료법을 확립하여야 한다. 영유아에서 중증도 이상의 아토피피부염이 있는 경우, 식품 알레르기와 관련있는 경우가 많으므로 정확한 진단이 필요하며 이에 따라 적절한 식이 제한이 뒤따라야 할 것이다.
  이상에서 기술한 기본치료 이외의 보조치료로 항히스타민제, 항균제 등을 사용할 수 있다. 가려움증은 아토피피부염의 특징적인 증상으로 긁음으로 인하여 피부 벗겨짐, 출혈, 감염, 피부 태선화 등의 원인이 되며 수면장애를 초래하고 환자 가족들의 삶의 질에 영향을 주는 요인이다. 진정 작용이 있는 hydroxyzine, diphenhydramine과 같은 항히스타민제는 급성 악화시 환자의 수면을 돕는데 유용한 약제이다[11-12]. 진정작용이 없는 2세대 항히스타민제는 항알레르기 작용에 의해 증상 완화에 도움을 준다고 알려져 있으며 doxepin과 같은 항불안효과가 있는 항우울제는 진정작용과 함께 강력한 H1-수용체 길항작용이 있어 심한 가려움증에 도움이 될 수 있다.
  아토피피부염의 병변은 세균이 서식하기에 좋은 환경을 제공하며 포도상구균은 아토피피부염 병변의 90% 이상에서 관찰된다. 이렇게 높은 비율로 집락이 이루어지는 것은 손상된 피부에 포도상구균의 접착력이 증가하고 손상된 피부장벽 기능, 감소된 항균기전, 세균에 대한 면역반응 감소, 피부 표면 pH의 알칼리화 등 여러 요인이 관여하는 것으로 알려져 있다. 포도상구균 감염에 의해 갑자기 피부염이 심해지는 경우 항생제를 투여함으로써 치료 효과를 볼 수 있으며 피부염이 심한 국소 부위에는 항생제 연고를 도포하는 것이 도움이 될 수 있다. 바이러스 감염으로는 단순포진, 전염성 연속종, 사마귀 등이 흔히 발생하며 아토피피부염 부위 또는 전신에 단순포진 감염으로 포진상 습진이 발생할 수 있다. 5-12일 정도의 잠복기 후 여러 개의 가렵고 아픈 농포성 병변이 전신에 나타날 수 있는데 이런 경우에는 항바이러스제를 투여하여야 한다.
  아토피피부염 환자의 염증이 조절되지 않는 피부 부위에서 Pityrosporum ovale (Malassezzia species)와 같은 곰팡이 감염이 악화 인자로 작용할 수 있으며 항진균제를 투여함으로써 효과를 보는 수가 있는데 대부분 국소 항진균제로 충분하다.
  일반적인 국소 도포제 치료에 반응하지 않는 심한 경우에 제한적으로 사용되는 치료로 전신적인 스테로이드제, cyclosporine, azathioprine, 광선치료와 같은 방법이 고려될 수 있다.

대한소아알레르기호흡기학회, 대한이비인후과학회, 대한천식알레르기학회, 대한피부과학회, 한국천식알레르기협회에서는 아토피, 천식환자나 보호자에게 필요한 예방관리 수칙을 제정하였으며, 그 내용은 다음과 같다.

Ⅲ. 맺는 말

   아토피피부염 치료는 앞에서 설명한 바와 같은 약제 치료와 함께 환자나 보호자에게 최선을 다해 치료를 하더라도 악화될 수 있는 예후에 대한 예측이 어려운 만성 질환임을 교육하는 것이 중요하다. 환자와 보호자에게 아토피피부염은 여러 요인에 의해 악화될 수 있는 질환임을 이해시키고, 적절한 피부 관리가 중요하며 악화인자를 최대한 피할 수 있는 방법을 알려주는 것이 병행되어야 더 나은 치료 효과가 나타날 수 있을 것으로 생각된다.
  아울러 약제 부작용에 대한 걱정으로 치료 만족도와 치료 순응도가 감소하므로 스테로이드 사용에 따른 부작용과 적절한 사용 여부에 대한 적극적인 교육과 중재가 필요할 것으로 생각된다. 또한 아토피피부염에서 대체요법의 종류는 매우 다양하지만 우리나라에는 대체요법과 관련된 명확한 기준도 없는 상태이므로 연구를 통해 우리나라 실정에 적합한 구체적인 분류 기준을 마련하고 이에 대한 실제적인 효과 등을 평가하여 아토피피부염 환자나 보호자들에게 정확한 정보를 제공할 필요가 있다.

Ⅳ. 참고문헌

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 2. 질병관리본부. 청소년건강행태 온라인조사(잠정치) 2008
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