국내 자료를 근거로 한 지역사회획득 폐렴의 한국형 항생제 치료지침 권고안
- 적정 항생제 치료를 위한 근거 중심의 접근 -

Treatment guidelines for community-acquired pneumonia in Korea :
An evidence-based approach to appropriate antimicrobial therapy

     
성균관대학교 의과대학 감염내과      
질병관리본부 국립보건연구원 감염병센터 약제내성과     
 

Ⅰ. 들어가는 말
   지역사회획득 폐렴(community-acquired pneumonia)은 항생제 치료에도 불구하고 사망률이 12-14%에 이르는 감염성 질환 중 가장 흔한 사망 원인 중 하나이다. 우리나라의 2006년도 폐렴으로 인한 사망률은 인구 10만 명 당 9.4명으로 국내 10대 사망 원인에서 감염으로 인한 사망 중 1위에 해당된다. 특히 고령층에서는 더 높은 사망률을 보이는데 향후 노인 인구의 급격한 증가로 인해 폐렴 유병률과 이로 인한 사망률은 증가 추세를 보일 것으로 예상된다.
   일반적으로 폐렴환자에 대한 항생제 치료는 대개 경험에 의존하게 되는데, 원인 세균의 분포가 국가마다 차이가 있고 항생제 내성 실태도 매우 다르기 때문에 외국의 치료지침을 그대로 수용하는 것은 적절치 않다. 따라서 적절한 항생제 치료를 위해서는 국내의 연구 자료를 토대로 하는 근거 중심의 한국형 치료지침 제정이 시급하다.
   본 글에서는 국내에서 발생하는 성인의 지역사회획득 폐렴의 원인균 및 항생제 내성 실태 등에 대한 국내 연구 자료를 바탕으로 개발된 한국형 치료 지침 중 폐렴의 원인균과 경험적 항생제 선택에 대한 부분만을 발췌 수록하였다[1]. 본 권고안에서 다룬 폐렴은 18세 이상의 한국인에서 발생한 지역사회획득 폐렴으로서 고형장기이식, 조혈모세포 이식 환자, 호중구감소증 환자, 고용량의 스테로이드 치료 환자, CD4+ T 림프구 350 cells/㎣ 미만의 HIV 감염인, 기타 면역저하환자 등은 대상에서 제외하였다. 또한 이 권고안은 1차 의료기관부터 대형 병원까지 폐렴을 진료하는 모든 의사를 대상으로 고려하여 마련하였다.

Ⅱ. 몸 말

   연구진은 2008년 3월 대한화학요법학회, 대한감염학회, 대한결핵 및 호흡기학회가 공동으로 지역사회획득 폐렴의 치료지침 제정위원회를 구성하고, 질병관리본부에서 공모한 연구 사업인 “국내 자료를 근거로 한 한국형 항생제 치료지침 개발” 과제를 수행하였다.
   각 학회에서 추천한 감염내과 전문의 5명, 호흡기내과 전문의 5명, 임상미생물 전문의 2명으로 구성된 위원회를 중심으로 자료 검토 및 지침 개발 과정을 진행하였으며, 각 학회, 질병관리본부, 건강보험심사평가원의 대표들이 자문위원으로 함께 참여하였다.
   위원회에서는 우선 현재 병·의원에서 지역사회획득 폐렴 치료에 사용되고 있는 항생제 요법의 현황을 조사하여 치료지침 제정에 참고하였다. 근거 중심의 지침 제정을 위해 미국 IDSA/ATS(Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society) 등 외국의 기존 지침과 최신 논문 외에 최근 10년간 국내 연구자에 의해 발표된 관련 논문을 광범위하게 검색하였다. 외국 논문의 경우, 미국 IDSA/ATS에서 발표한 지침에 인용된 논문과 2006년 7월 이후에 발표된 논문을 검색하였으며 www.ncbi.nlm.nih.gov 사이트와 미국의 지침 검색 사이트인 national guideline clearing house의 www.guideline.gov를 이용하였다. 국내에서 발표된 논문의 검색은 한국의학논문데이터베이스(kmbase.medric.or.kr)과 KoreaMed(www.koreamed.org)를 이용하였고 그 외에 관련 학회지인 감염과 화학요법, 감염, 대한화학요법학회지, 결핵 및 호흡기질환, 대한내과학회지, 대한진단검사의학회지, 대한임상미생물학회지, Korean Journal of Internal Medicine, Journal of Korean Medical Sciences 등을 다시 검색하는 방식으로 하였다. 국내 논문 검색의 범위는 최근 10년으로 하였다.
   권고안에 사용된 등급은 Table 1과 같이 3가지 등급으로 분류하였으며 외국의 연구 논문인 경우에는 level I-III로, 국내 연구 논문인 경우에는 1-3 등급으로 표시하였다.  
   Table 2는 국내 지역사회획득 폐렴의 주요 원인균에 대한 연구 결과를 정리한 것이다. 국내 지역사회획득 폐렴의 원인균은 다양하며 대체로 다른 나라와 유사한 분포를 보였다. S. pneumoniae는 가장 중요한 세균성 폐렴 원인균으로 대략 전체의 27-44%를 차지하는 것으로 나타났다[2-5]. 중요한 호흡기 병원균인 Haemophilus나 Moraxella는 기저 폐질환이 있는 환자에서 폐렴을 흔히 일으키는 것으로 알려져 있는데, 국내 자료에서는 보고에 따라 큰 차이를 보였으며 이는 아마도 두 세균의 분리 동정이 쉽지 않은데 기인하는 것으로 생각된다. S. aureus도 비교적 흔한 원인균으로서 인플루엔자 유행 뒤에 흔히 발생한다.
   장내세균이나 Pseudomonas에 의한 폐렴은 폐질환이나 알코올 중독의 병력이 있거나 혹은 항생제 치료를 자주 받았던 환자에서 흔히 나타나는데 국내 자료에서는 Klebsiella pneumoniae와 Pseudomonas 등 그람음성균의 비율이 비교적 높다. 이것은 대부분의 국내 연구가 3차 의료기관인 대학병원에서 수행되어 만성 호흡기 질환으로 병원에 자주 입원하는 환자가 연구에 많이 포함되었기 때문으로 생각된다. 두 가지 이상의 미생물에 의한 혼합 감염도 드물지 않음이 국내외 연구를 통해 보고된 바 있으며 여기에는 비정형 폐렴 원인균과의 혼합 감염도 포함된다.
   Table 3은 환자의 입원 상태(외래, 일반 입원, 중환자실 입원 등)에 따라 가능한 원인균을 표시한 것이다. 국내 지역사회획득 폐렴의 경험적 치료를 위한 항생제 선택 시 다음과 같은 병원균을 고려하여야한다. 또한 기저질환이나 위험인자에 따라 원인균의 분포가 달라질 수 있다.
   최근 10년 동안 발표된 국내의 지역사회획득 폐렴 관련 연구 중 비정형 폐렴의 유병률이나 원인 병원체에 관한 연구들은 매우 적은 편이며, 발표된 상당수의 논문들이 단일 기관에서 시행된 연구이거나 후향적 연구로 수행되었다. 따라서 이 결과들을 토대로 국내 비정형 폐렴의 유병률이나 임상적 중요성을 정확하게 평가하기에는 여러 제한점이 있지만, 국내의 폐렴 관련 논문에서 보고된 비정형 폐렴 원인균들의 분포를 살펴보면, Mycoplasma 폐렴이 6.3-9.2%이며, C. pneumoniae는 7.3-13.2%, Legionella는 0-5.3% 정도인 것으로 보고되었다[6-9]. 특히 Legionella는 중환자실 입원이 필요한 중등도 이상의 폐렴에서 다른 비정형 폐렴균에 비해 더 흔한 원인균이었다.
   국내에서 비정형 폐렴의 기타 원인 병원체로는 Mycobacterium tuberculosis, non-tuberculous mycobacteria, Orientia tsutsugamushi, Leptospira, Coxiella burnetii 등을 생각할 수 있다. 특히 국내 결핵의 유병률은 2009년 세계보건기구 자료에 의하면 인구 10만 명 당 90명으로 아직 높은 편이기 때문에 지역사회획득 폐렴의 원인 중 하나로 결핵의 가능성을 항상 고려해야 할 것이다. 특히 항생제 치료에 대한 반응이 느리거나, 당뇨병, 만성폐쇄성 폐질환, 만성 신질환, 스테로이드 장기 복용과 같은 기저질환 동반 시 폐렴의 원인으로 결핵 가능성을 고려하여야 한다. 그리고 결핵에 의한 폐렴은 전형적인 세균성 폐렴 또는 비정형 폐렴 형태로의 발생이 모두 가능하다는 점을 유념해야 한다. 비정형 결핵의 임상증상이나 방사선 소견으로 인해 일반적인 세균성 폐렴으로 오인되어 결핵의 진단이 늦어질 수 있으며, 최근 폐렴의 치료제로 그 사용이 늘고 있는 플루오로퀴놀론(fluoroquinolone)의 사용은 결핵의 진단을 지연시킬 가능성이 있어 결핵을 배제할 수 없는 경우라면 경험적 치료에서 1차 치료제로 플루오로퀴놀론의 선택은 피하는 것이 바람직하다.
결핵이 국내의 지역사회획득 폐렴에서 중요한 원인 중 하나라는 인식에도 불구하고 지역사회획득 폐렴에서의 결핵 유병률에 관한 국내 연구는 많지 않다. 1997년 정 등의 연구에서 7일 이상의 항생제 치료 후 치료 반응이 낮은 환자들에서 미생물학적으로 결핵이 진단된 예는 결핵 자료 분석이 가능했던 6개 병원 폐렴 환자들의 8%에 해당되었다[10]. 하지만, 2004년 자료를 재분석한 송 등의 연구에서 결핵은 국내 지역사회획득 폐렴 원인의 1.2%로 조사되어 이전 보고와는 큰 차이를 보였다(unpublished). 1997년의 연구는 주로 수도권에 위치한 대학병원에 입원한 환자들의 의무기록을 후향적으로 분석한 결과로서 지역사회 1·2차 병원들의 자료가 포함되지 않았다는 제한이 있다. 따라서 국내의 지역사회획득 폐렴에서 결핵이 차지하는 비중을 보다 정확하게 평가하기 위해서는 전국적으로 1-3차 병원을 모두 포함하는 전향적 다기관 연구가 필요하다.
   가을철에 주로 발생하는 급성 발열성질환인 쯔쯔가무시증과 렙토스피라증 환자에서도 비정형 폐렴이 발현되기도 하므로 가을철 발열 환자에서 폐렴을 동반하는 경우, 이 질환들의 가능성을 고려하고 감별진단하는 것이 필요하다. 또한 국내에서도 Coxiella burnetii에 의한 큐열 환자 중에서 폐렴 발생이 보고된 적이 있어 직업적으로 가축과 밀접한 직·간접적 접촉 위험이 높은 사람에서 발생한 폐렴이라면 원인균으로 Coxiella burnetti를 감별하는 것이 필요하다.
   바이러스에 의해 발생한 지역사회획득 폐렴에 대한 국내 연구는 2001년 발표 자료가 유일하다[11]. 이 연구에 의하면 지역사회획득 폐렴의 10.1%에서 바이러스가 분리되었으며 A형 인플루엔자(5.0%), 파라인플루엔자, 아데노바이러스 및 RS바이러스(respira-tory syncytial virus)의 순서로 분리되었다. 그러나 이 연구 결과 역시 해석 시 유의할 몇 가지 제한점을 가지고 있다. 바이러스성 폐렴의 진단을 위해 혈청검사가 주로 이용되었는데 최근의 폐렴 연구에 의하면 혈청검사보다는 PCR 방법에 의한 진단율이 높은 점을 고려할 때 실제 발생빈도에 비해 낮게 평가되었을 가능성을 생각할 수 있다. 또한, 호흡기바이러스 감염은 겨울철에 증가하는 데 이 때 다른 바이러스 혹은 세균들과의 동반감염이 발생할 수 있어 검사 해석에 대한 주의가 필요하다. 그러나 아직까지 PCR을 이용한 바이러스성 폐렴의 유병률 연구나 중복감염 등에 대한 국내 자료가 거의 없는 상태로 향후 지역사회획득 폐렴에서 바이러스가 차지하는 빈도와 관련한 자료를 수집할 수 있는 체계의 구축 또는 관련 연구의 수행이 필요하겠다.
   국내에서 분리되는 S. pneumoniae의 페니실린 내성률은 매우 높은 것으로 잘 알려져 왔으며 이전의 감수성 판정 기준에 따른 내성률 조사에서는 중등도 내성 또는 내성을 보이는 경우가 64.5-91.3%이었다[11, 12]. 하지만, 이러한 페니실린 내성 S. pneumoniae에 의한 폐렴의 임상 성적이 페니실린 내성과 크게 연관되지 않는다는 연구 결과와 전문가의 의견에 따라서 미국 CLSI의 감수성 판정 기준이 2008년 1월 개정되었다. 이전의 S. pneumoniae의 페니실린 감수성 판정기준은 뇌수막염이 아닌 경우에 MIC1) 0.06 mg/ml일 때 감수성, MIC 0.1-1.0 mg/ml일 때 중등도 내성, MIC≥2.0 mg/ml일 때 내성이었으나 개정된 기준에 따르면 MIC≤2.0 mg/ml일 때 감수성, MIC 4.0 mg/ml일 때 중등도 내성, MIC≥8.0 mg/ml일 때 내성으로 보고된다. 개정된 기준에 따라 분석한 경우 내성률은 0%, 중등도 내성은 25.8%였고 MIC90은 4 mg/ml 이었다. Amoxicillin/clavulanate의 경우에는 내성률 9.7%, 중등도 내성 6.5%였으며 cefuroxime은 내성률 61.3%, 중등도 내성 3.2% 였다. Macrolide에 대한 내성은 62.0-87.6%로 보고되었다[11, 12]. Fluoroquinolone의 경우에는 아직 내성률이 높지 않지만 점차 상승 추세를 나타냈는데 cipro-floxacin 12.6%, levofloxacin 2.2-3.0%, moxifloxacin 0-1.7% 정도를 보이고 있다[4].
   H. influenzae의 경우 ampicillin 58.1%, Amoxicillin/clavul-anate 13.5%, cefuroxime 9.2%, cefaclor 41.0%, levofloxacin 1.3% 등으로 중등도 내성 또는 내성률이 보고되었다[13]. 국내에서 Mycoplasma pneumoniae의 항생제 감수성 연구 보고는 많지 않은데 한 연구에 따르면 MIC90이 ciprofloxacin은 1 mg/ml, tetracycline은 0.12 mg/ml, erythromycin은 0.015 mg/ml 이었다[14]. 최근 일본에서는 M. pneumoniae의 macrolide 내성률이 14.4%로서 내성이 증가하고 있음을 보고한 바 있다[15].
   국내에서도 지역사회획득 S. aureus 감염에서 methicillin 내성 S. aureus(MRSA)의 비중이 증가하고 있기는 하나 지역사회획득 폐렴에서 MRSA의 역할에 대해서는 아직 연구된 바가 없다. 다만, 한 연구에 의하면, 2004-2006년 수행된 전향적 다기관 연구에서 수집된 확진된 S. aureus 감염 분리주 중 지역사회획득 감염 분리주 141주 중에 MRSA는 29주(20.5%)였으며 이 중 호흡기 검체만 분석하게 되면 26 분리주 중 3주(11.5%)가 MRSA였다.
   다음은 각 임상 상황별로 고려할 수 있는 경험적 항생제 선택의 권고 내용이다.

   ◎ 외래에서의 경험적 항생제 선택
       ● β-lactam ± macrolide (경구) (level I - 3등급)    
          amoxicillin 또는 amoxicillin-clavulanate cefpodoxime, cefditoren (level II-3등급)
          ±
          azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin (3등급) 
       또는
       ● Respiratory fluoroquinolone (경구) (level I - 3등급)  
          gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin (Macrolide와 fluoroquinolone의 약물 나열은 알파벳순임)   

   입원을 요하지 않는 환자에서의 경험적 항생제는 β-lactam 단독 또는 β-lactam과 macrolide의 병용, 또는 respiratory fluoro-quinolone 사용이 권장된다. Macrolide나 tetracycline 단독요법은 S. pneumoniae의 높은 내성률 때문에 권장되지 않는다.
   입원을 요하지 않는 경증의 지역사회획득 폐렴의 치료에 있어서 비정형 폐렴의 원인균을 표적으로 하는 항생제를 사용해야 하는가에 대해서는 논란이 있다. 세계 여러 국가에서 시행된 다기관 제3상 임상시험에 등록된 폐렴 증례 데이터베이스(Community-Acquired Pneumonia Organization; CAPO database)를 이용해 2차적으로 시행된 후향적 연구에서는 사망률과 임상 경과에 있어서 비정형 폐렴균에 효과적인 항생제 치료가 더 우수한 결과를 보였다. 이를 토대로 입원하는 지역사회 획득 폐렴 환자 모두에 대해서 비정형 폐렴균에도 효과적인 항생제 치료를 하는 것이 사망률이나 치료 경과에 있어 바람직하다고 하였다. 또한, 미국의 2007년 IDSA/ATS 폐렴 치료 지침에서도 이와 같은 권고안을 담고 있다[16]. 반면, 2008년에 발표된 Cochrane review에서는 주로 quinolone 단독치료와 β-lactam 단독치료를 비교한 메타분석의 결과 비정형 폐렴균을 표적으로 하는 항생제가 생존율이나 임상 효과 면에서 더 나은 점이 없다고 보고하였다. 아직 β-lactam 단독요법과 β-lactam과 macrolide나 fluoroquinolone의 병용요법을 비교하는 무작위대조 임상시험은 수행된 적이 없는 상태이고 지역에 따라서 지역사회획득 폐렴에서 차지하는 비정형 폐렴의 중요성이 다를 수 있기 때문에 결론에 도달하기 위해서는 국내 연구가 더 필요할 것으로 논의되었다. 본 지침에서는 β-lactam 단독요법을 권고안에 포함하였다.
   β-lactam 중 페니실린계에서는 amoxicillin 또는 amoxicillin/clavulanic acid를 권장하였는데 이는 위에서 설명한대로 S.pneumoniae의 penicillin 내성 판정 기준이 매우 높게 상향 조정된 미국 Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI)의 감수성 판정 기준(2008년 1월 개정)에 따를 경우 국내 분리 S. pneumoniae의 페니실린 내성률은 매우 낮다는 결과에 근거하였다. 경구용 cephalosporin 중에서는 미국 IDSA/ATS 지침에서 권장한 cefpodoxime과 함께 최근 외국에서의 임상연구 보고 및 국내 폐렴 원인균에 대한 항생제 감수성 연구 보고가 있는 cefditoren이 권고안에 포함되었다. 반면, cefuroxime의 경우 국내 분리 S. pneumoniae의 내성���이 상당히 높아서 권고안에서 제외되었다.   
   미국 IDSA/ATS 지침과는 달리 macrolide 또는 doxycycline의 단독 치료는 권고안에서 제외되었는데 이는 이들 항생제가 국내 S. pneumoniae 분리주에서 높은 내성률을 보이기 때문이다. 단, 비정형 폐렴균을 표적으로 병용하는 경우에는 macrolide 대신 doxycycline을 투여할 수 있다(level II-3등급). Fluoroquinolone 단독요법의 경우 결핵균에도 우수한 항균력을 보이기 때문에 지역사회획득 폐렴에서 결핵이 다른 세균성 폐렴으로 오인되었을 때 결핵 진단이 지연되고 결핵균의 fluoroquinolone 내성을 야기할 우려가 있음이 충분히 논의되었다(3등급). 이러한 이유로 결핵을 배제할 수 없는 경우에는 fluoroquinolone의 경험적 사용을 피할 것을 권장한다. 또한 fluoroquinolone의 광범위한 사용으로 인해 S. pneumoniae에서의 내성을 유도할 위험성에 대해서도 지적되었다. 특히, fluoroquinolone의 부적절한 용량이나 사용기간은 내성 출현을 더욱 가속화시킬 수 있다고 알려졌다. Levofloxacin의 경우 S. pneumoniae에 의한 폐렴 환자에서 500 mg 1일 1회 요법보다는 750 mg 1일 1회 요법이 약역학적(pharmacodynamic)으로 더 이상적이라고 보고되었다. 임상 연구에서도 levofloxacin 750 mg 1일 1회 5일 요법의 효과가 우수함이 보고되면서 폐렴 치료의 표준 용법으로 자리를 잡았다. Gemifloxacin의 경우에도 5일 요법의 치료 효과가 7일 요법과 비교하여 효과가 떨어지지 않는다는 최근 연구 보고가 있었다.

   ◎ 일반병동으로 입원하는 경우의 경험적 항생제 : P. aeruginosa 감염이 의심되지 않는 경우
        일반병동으로 입원하는 증례 중 P. aeruginosa 감염의 위험 인자를 가지고 있지 않은 경우에는
        다음과 같은 경험적 항생제가 권장된다.
        ● β-lactam + macrolide (level I - 3등급)    
           cefotaxime, ceftriaxone ampicillin/sulbactam, or amoxicillin/calvulanate  
           +
           azithromycin, clarithromycin, erythromycin, or roxithromycin
        또는
        ● 호흡기 fluoroquinolone (level I - 3등급)    gemifloxacin (경구), levofloxacin (주사 또는 경구), moxifloxacin (주사 또는 경구)
           (Macrolide와fluoroquinolone의 약물 나열은 알파벳순임)   

   외국의 여러 후향적 연구에서 cephalosporin 단독요법보다 β-lactam과 macrolide의 병용요법, 또는 호흡기 fluoloquinolone 단독요법이 사망률을 감소시켰다고 보고하였다. 페니실린 계로서 ampicillin/sulbactam이나 amoxicillin/calvulanate의 사용은 앞에서 언급한 바와 같이 대부분의 S. pneumoniae에 의한 폐렴에 적절할 것으로 생각되며 국내외의 많은 연구 보고에서 페니실린 MIC가 어느 정도 높은 S. pneumoniae에 의한 폐렴에서 사용한 성적이 MIC 0.06 mg/ml 이하의 균에 의한 폐렴과 비교하여 나쁘지 않다고 보고하였다. 이외에 H. influenzae, S. aureus, K. pneumoniae 등에 대해서도 우수한 치료 효과가 기대되었다.
   Fluoroquinolone과 관련된 최신 임상연구로는 moxifloxacin 단독요법이 ceftriaxone과 levofloxacin의 병용요법에 비해 치료효과가 낮지 않다는 전향적 무작위대조 임상시험 보고가 있었으며 경구 gemifloxacin이 ceftriaxone 투여 후 경구 cefuroxime를 투여한 군과 유사한 임상 효과를 보이고 비용 면에서 더 나았다는 보고가 있다. Levofloxacin의 용법과 관련된 연구로는 경증에서 중증의 중증도를 보이는 지역사회획득 폐렴의 치료에 있어서 levofloxacin 750mg 1일 1회의 5일 요법이 500mg 1일 1회의 10일 요법과 비슷한 임상적 미생물학적 효과를 보였다는 보고가 있다. 또한 이 두 가지 용법의 부작용을 비교한 임상시험에서도 차이를 보이지 않았다.

   ◎ 중환자실로 입원하는 경우의 경험적 항생제 : P. aeruginosa감염이 의심되지 않는 경우
        ● β-lactam + azithromycin (level II - 3등급)  
           cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/sulbactam, amoxicillin/calvulanate
           +
           azithromycin (주사 혹은 경구)
        또는
        ● β-lactam + fluoroquinolone (level I - 3등급)
           cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/sulbactam
           +
           gemifloxacin (경구), levofloxacin (주사 또는 경구), moxifloxacin (주사 또는 경구)
      * 페니실린 과민반응이 있는 경우에는 호흡기 fluoroquinolone + aztreonam의 사용이 권장된다. (Macrolide와 fluoroquinolone의
         약물 나열은 알파벳순임)   

   중환자실로 입원하는 중증 지역사회획득 폐렴의 원인 미생물이나 치료에 대한 국내 임상 연구는 매우 제한적이다. 외국 연구에 의하면 주요 원인균은 S. pneumoniae, H. influenzae, Enterobacter-iaceae, S. aureus 등이며 비정형 폐렴균 중에서는 Legionella species가 중요하다.
   중증 지역사회획득 폐렴의 적정 항생제 치료에 대해서는 외국에서도 아직 임상 연구가 많지 않으나 한 무작위대조 임상시험에서는 fluoroquinolone 단독요법이 병용요법보다 나쁜 성적을 보였다고 보고하였다. 그 외 전향적 또는 후향적 관찰 연구에서도 병용요법이 fluoroquinolone 단독요법보다 더 좋은 치료 성적을 보였다. 이를 토대로 중환자실로 입원하는 중증 지역사회획득 폐렴의 경우에는 fluoroquinolone 단독요법은 권고안에 포함하지 않았고 병용요법을 권고하였다.

   ◎ Pseudomonas 감염이 의심되는 경우의 경험적 항생제
       ● Anti-pneumococcal, anti-pseudomonal β-lactam
          (cefepime, piperacillin/tazobactam, imipenem, meropenem)
          + ciprofloxacin 혹은 levofloxacin (750mg/d)  
       또는
       ● Anti-pneumococcal, anti-pseudomonal β-lactam
          + aminoglycoside
          + azithromycin     
       또는
       ● Anti-pneumococcal, anti-pseudomonal β-lactam
          + aminoglycoside
          + anti-pneumococcal fluoroquinolone  
            (gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)
            (level III - 3등급)

   음주, 기관지확장증 등 폐의 구조적 질환, 반복되는 만성폐쇄성 호흡기질환(COPD) 악화로 인해 항생제와 스테로이드를 자주 투여해 온 병력, 최근 3개월 이내 항생제 투여 기왕력 등의 위험요인을 가지고 있는 경우에는 Pseudomonas에 의한 폐렴의 가능성을 생각해야 한다.
   Pseudomonas에 의한 폐렴 가능성이 있는 경우에는 S. pneumoniae 등에도 효과적이면서 동시에 Pseudomonas에 감수성이 우수한 항생제를 선택해야 하는데 여기에는 cefepime, piperacillin/tazo-bactam, imipenem, meropenem이 포함된다. 이 경우 적정 항균요법에 대해서는 외국에서도 아직 충분한 임상시험이 이루어지지 않아 여러 가지 항생제의 병용요법이 권고되고 있으며 본 지침에서는 2007년 미국 IDSA/ATS의 권고안을 토대로 하고 위원회의 논의를 거쳐 권고안을 확정하였다. Pseudomonas의 항생제에 대한 내성이 다양할 수 있기 때문에 초기 경험적 치료에서는 이 세균에 대한 항균력이 우수한 항생제를 2개 이상 병용하되 일단 원인균 동정 및 감수성 보고가 되면 이를 토대로 하여 항생제를 재조정해야 한다.

                                            
    1) MIC: minimun inhibitory concentration

Ⅲ. 맺는 말

    아직까지는 한국형 치료지침 개발에 있어 근거자료가 될 중요한 국내 연구 성과가 미흡한 것이 사실이나 이러한 근거 중심의 치료지침 제정 작업을 통해서 지역사회획득 폐렴의 적절한 항생제 치료를 위한 국내 임상 연구와 원인 병원체 규명 및 내성특성 연구를 활성화시켜 수 년 후 개정될 치료지침에서는 전향적인 연구 결과를 바탕으로 하는 보다 완성된 한국형 치료 지침이 제정될 수 있을 것으로 기대한다. 이러한 노력을 통해서 국내 병·의원에서의 지역사회획득 폐렴 치료의 질이 향상되고 이 질환으로 인한 사망률 감소에 기여하리라 믿는다.

Ⅳ. 참고문헌

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    사회획득 폐렴 치료지침 제정위원회. 국내 자료를 근거로 한 한국형 항생제 치료지침-지역사회획득 폐렴의 치료지침 권고안. 감염과 화학요법
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