남반구에서의 신종인플루엔자 A(H1N1)v 바이러스의 역학 및 전염력 분석 : 페루

Epidemiological and transmissibility analysis of influenza A(H1N1)v in a southern hemisphere setting: Peru

 
  2009년 4월 24일, 페루 공중보건당국은 페루에서의 신종인플루엔자 A(H1N1)v 사례의 인지, 신고, 조사, 추적 및 역학적 통제로 정의되는 유행 통제 및 역학적 감시를 위한 새로운 규정을 적용하였다.
모든 공항(특히 감염 위험지역으로부터 돌아오는 여행객들)과 일반 의원을 포함한 보건의료기관에 능동감시체계가 구축되었다. 또한 보건부에서는 인플루엔자 유사증세(influenza like illness)로 보고되는 국민들을 위해 전화(INFOSALUD)를 운영하였다. 의심 사례는 호흡기 증상과 함께 38℃ 이상의 갑작스런 발열이 있는 사람으로 정의되었다. 임상조사를 위해 의심환자들과 접촉자들의 집을 방문하였으며 증상이 있는 사람에게서는 비인두 검체를 채취하여 RT-PCR 검사를 위해 국립보건원 또는  미국 Naval Medical Research Center로 이송하였다. 의심환자들에 대해서는 자발적 격리, 마스크 사용법, 개인위생 등 감염 확산을 제한하기 위한 예방법을 교육하였다. 의심환자는 매일 전화나 가정방문 등을 통해 모니터링하였다. 접촉자 중 증상이 있는 사람들에 대해서는 의심환자와 동일하게 간주하였다. 사례 정의에 부합하는 모든 환자들로부터 사례보고양식(case report form ; CRF)을 이용하여 임상 및 역학적 자료들을 수집하였다. 항바이러스제는 감염차단전략이 완화 접근으로 대체된 6월 초까지 모든 의심환자들에게 투여되었고, 이후 치료는 위험인구집단의 치료에 국한하였다.
  페루의 첫 번째 인플루엔자 A(H1N1) 바이러스 확진사례는 5월 9일 뉴욕에서 돌아온 호흡기 증상을 가진 페루인이었다. 그 이후 유행이 전국적으로 빠르게 확산되었다. 2009년 7월 17일 현재, 사망 8건을 포함하여 총 1,771건이 확진되었다. 치명률(crude case fatality ratio)은 0.33%(95% ci : 0.14, 0.65)로 산출되었다. 1,771건의 사례 중 1,420(80.1%)건은 수도 Lima에서 발생하였고, 84건(4.7%)은 Piura, 81건(4.6%)은 La Libertad에서 나타났다.
  78건(4.4%)의 확진사례들은 최근 미국, 도미니카공화국, 아르헨티나 등을 다녀온 여행력이 있었다. 해외유입사례들은 페루에서 국내 전파를 일으켜 서로 다른 크기의 집단발생을 일으켰다. 예를 들어, 5월 8-30일 사이에 600명의 사립 고등학교 학생들이 도미니카공화국의 Punta Cana를 여행했는데, 한명의 학생에서 귀국 전 인플루엔자 유사증세가 나타났고 다른 11명의 학생들은 페루로 돌아온 이후 증세가 발전하였다.
  여성(52%)이 남성(48%)보다 많았으며, 확진자가 가장 많은 연령군은 5-14세였다(Figure 1). 대상자들의 연령범위는 0-87세였으며 중앙나이는 13세, 평균은 18.5세였다. 해외유입사례의 평균연령이 28세인 반면 국내 발생은 18세였다(Mann-Whitney test, P<0.001).

  인플루엔자 A(H1N1)v 감염 확진사례들의 임상적 특징 중 가장 흔한 증상은 발열(94%), 기침(93%), 인후통(77%), 육체적 불쾌감(general malaise)(77%), 콧물(76%)이었다. 또한 드물지 않게 복통(28%), 구토(26%), 설사(16%) 등의 위장관계 증상도 나타났다(Figure 2).

  Figure 3A는 발병일을 기준으로 확진사례의 분포를 보여주고 있다. 사례 수는 6월 중순과 7월 중순 사이에 크게 증가하였다. 7월 중순에 발생한 사례들은 보고지연으로 과소추정 되었을 가능성이 있으며, 또한 일련의 기간 동안 수도 Lima로부터 페루의 다른 지역으로 확산되는 공간적 양상을 보여주었다. 유행곡선에 근거하면, 첫 3주(5월 6-29일)는 "무작위 기간(random phase)"이라 할 수 있다. 수집된 자료로부터 분석된 모델에 의하면 5월 30일이 환자가 급격히 증가하는 시점으로 추정된다. 또한 기하급수적 증가 구간(exponential growth phase)은 6월 20일까지 지속되었다. 모든 해외유입사례를 포함한 내재적(intrinsic) 증가율 r은 1일당 0.117로 추정되었고(95% CI : 0.106, 0.128), 모든 해외유입사례들을 제외한 r은 1일당 0.135(95% CI : 0.122, 0.149)로 추정되었다. 평균세대기(mean generation time)=2.8일, 변이계수(coefficient of variation ; CV)=47.1%로 추정하는데, 이러한 상황에서의 R은 각각 1.37(95% CI: 1.33, 1.41)과 1.44(95% CI: 1.39, 1.49)로 추정되었다.
  Figure 3B는 관찰된 유행곡선과 예측된 곡선을 비교한다. 또한 평균세대기(범위 1.6-4.0일) R의 민감도와 R의 최대가능추정치 범위를 1.2-1.6으로 분석하였다(Figure 3C). 다른 기간을 사용한 경우(기하급수적 증가의 가장 최근 시점인 6월 18-22일), R은 1.3-1.4로 나타났다(figure 3D)

  페루의 인플루엔자 A(H1N1)v의 전파 양상은 수도 Lima로부터의 확산이 주된 양상이며, 초기 유행의 대부분이 높은 해외여행 빈도와 관련되기 때문에 주요 유행이 수도에서 증가한 것으로 보인다.
  본 연구의 초기 분석결과는 공중보건학적 개입은 역학적 특성(일시적, 지역적 증가)과 질병의 신종인플루엔자의 중등도 중증도와 연관된다는 것을 나타낸다. 예를 들어, 몇몇 국가들에서는 접촉자 추적, 학교봉쇄 등과 같은 신속 봉쇄전략에 초점을 둔 철저한 통제 수단들이 유행의 초기단계 동안 수행된 반면, 초기단계에서 확실한 학교 내 집단감염이 없었던 페루에서의 유행은 유사한 대응책들의 수행을 위한 기회가 제공되지 않았다. 그러한 상황에서는 인구집단의 사망률을 최소화할 수 있는 중증사례의 조기 진단 및 치료 등의 개입에 중점을 두는 것이 보다 현실적일 수 있다.
명백한 대규모 집단감염이 없음에도 불구하고 취학연령 어린이와 청년층에서의 사망률이 높으며 노령층의 발생 빈도는 가장 낮은데 이 양상은 다른 국가들의 보고 양식과 일치한다. 유행의 전개에 따라 확진자들의 연령분포는 변화할 수 있음에 주지해야 한다. 또한 고등학생이나 대학생(15-19세)들이 유행 전파에 미치는 영향이 일본에서 관찰된 것보다는 아마도 적을 것이라는 점에도 주의해야 한다. 특히 고등학교 집단발생이 존재하는 이 연령집단이 일본에서 R의 추정치를 더 높게 하는데 크게 기여하는 반면, 본 연구에서 추정하는 R은 그러한 학교 집단발생에 덜 영향을 받았으므로 과대 추정되었을 가능성은 별로 없다.
  페루에서 신종인플루엔자 A 바이러스로 인해 기록된 호흡기 증상 빈도는 다른 인플루엔자 유사감염에 대한 보고된 것과 일치하지만 복통, 구토, 설사를 포함한 위장관련 증상들은 유행 바이러스 감염 사례에서 뚜렷하게 더 흔하였다. 유사한 관찰들이 멕시코와 일본을 포함한 다른 국가들에서 나타났다. R은 페루에서 1.37로 추정되었다. 민감도 분석에서는  추정치가 온대성 국가들에서 계절인플루엔자 추정치와 일치하고 다른 지역의 이번 유행의 이전 추정치와 상응하는 1.2-1.7 범위로 밝혀졌다. 그럼에도 불구하고, 확진 사례들의 상당한 부분(substantial fraction)에 항바이러스 치료가 이루어졌기 때문에 본 연구의 초기 6월의 R 계산이 다소 과소추정 되어 있을 수 있음을 기억해야 한다. 게다가 편향(bias)들이 매일 변하는 가능성이 보고되는 지역에서 R의 추정치와 연관한 중요한 불명확성이 있다. 
  이러한 추정치들의 타당성은 추가 자료가 개인별 지역사회 수준 유행에서 증가 양상이 관찰되고 인구집단 사례조사에 근거한 이용 가능한 추가 자료들이 이루어질 때 가능할 것이다.

본 원고는 Eurosurveillance, Volume 14, Issue 32(2009. 8.13)에 게재된 내용을 요약하여 정리한 것입니다.