2008년 결핵환자 신고현황 분석

Analysis of notified tuberculosis patients in 2008, Korea
     

질병관리본부 질병예방센터 에이즈․결핵관리과        
 

Ⅰ. 들어가는 말
  감시(surveillance)란 본래 검역용어로서 초기에는 전염병의 접촉자중 발병의 위험이 있는 사람에   대해 조기 진단과 신속한 격리를 취할 목적으로 천연두와 같은 위중한 전염병에 이환된 환자 개개인의 접촉을 감시한다는 뜻(personal surveillance)으로 사용되었으나 의학 및 역학의 발전과 더불어 그 대상이 질병(disease surveillance) 분야로 확대, 적용하게 되었다[1,2]. 미국과 영국 등 여러 선진국에서는 약 350년 전부터 감시체계를 도입하여 효과적으로 질병을 관리하고 있다[3,4]. 세계보건기구(World Health Organization; 이하 WHO)도 1965년부터 전담부서를 두고 국제 검역 및 전염성 질환에 대하여 전 세계적인 감시체계를 가동하여 왔으며 1968년 총회에서 ‘역학적 감시’의 개념을 확대, 적용하여   감시대상을 감염병뿐만 아니라 모든 공중 보건문제로 규정하고, 취해진 조치에 대한 추구 조사할 책임까지를 포함하는 것으로 정의하였다[5,6].
  미국의 질병통제예방센터(Centers for Disease Control and Prevention ; 이하 CDC)는 “공중보건감시체계란 보건사업의 계획 시행 및 평가를 위하여 반드시 필요한 정보 또는 자료를 지속적으로 수집,   분석 및 해석하여 그 자료를 필요로 하는 정부부서 또는 학계에 시기에 맞추어 제공하는 것이며 이러한 노력은 최종적으로 질병의 예방과 관리를 위한 것이며 동시에 보건사업의 발전을 위한 것이다”라고   정의하고 있다[7]. 그러므로 결핵감시(tuberculosis surveillance)란 현장의 자료를 지속적으로 수집,   분석하여 해당 집단의 결핵문제의 크기를 측정하고 결핵관리에 사용되는 대책의 효과를 평가하며, 필요 시 관리대책의 변경을 권고하는 것으로 정의할 수 있다[8,9,10]. 이 정의에 의하면 결핵감시체계는 효과적이고 효율적인 결핵관리를 수행하기 위한 필수적인 요소이며, 결핵 문제의 크기에 대한 감시(disease aurveillance)와 결핵관리사업에 대한 감시(programme surveillance)로 구분할 수 있다. 전자는 결핵 발생률, 결핵유병률, 결핵감염 위험률, HIV 감염률, 결핵 신환자��� 성별, 연령별, 지역별 분포 등을 파악하기 위한 감시이고, 후자는 주로 결핵관리사업이 국가 전체의 치료 결과에 미치는 영향의 정도를 파악하기 위한 것으로 완치율, 완료율, 실패율, 사망률, 중도 탈락률, BCG 접종률 등이 포함된다[11,12].
  우리나라는 결핵 문제의 크기와 추세를 파악하기 위하여 1965년부터 1995년까지 5년 간격으로 7차에 걸쳐서 주기적으로 표본조사(survey) 형태의 전국결핵실태조사를 실시함으로써 결핵 역학 지표 중 결핵감염률, 결핵감염위험률, 그리고 결핵유병률 등을 표본조사(survey)를 통하여 측정하여 왔다. 그러나  이러한 실태조사는 BCG 접종률이 높아지고 결핵감염률이 낮아지면서 BCG 접종을 하지 않은 5-9세  어린이에 대한 결핵감염률 측정의 신뢰성이 떨어지고 유병률이 감소함에 따라 조사대상 요구 표본 크기가 상대적으로 커지므로 그에 따른 조사 비용은 점점 더 많이 소요되는 문제점이 생겼다. 또한 이러한   표본조사를 통해서는 1년 동안에 새로운 결핵환자가 얼마나 발생하는지를 나타내주는 동적 지표, 즉  결핵발생률을 파악할 수 없다는 한계점도 있다. 일반적으로 개발도상국은 보건인프라가 취약하여 주기적인 표본조사를 많이 이용하지만, 선진국은 일상적인 의사들의 신고에 근거하여 필요한 역학지표를 구할 뿐만 아니라 국가전체의 결핵문제의 크기와 발생 추이를 파악하여 결핵관리 대책을 마련하고 있다.   이러한 배경 하에서 우리나라도 미국이나 서유럽, 일본, 그리고 싱가폴 등의 선진국가처럼 의사들의   일상적인 신고(routine reporting)를 통하여 결핵발생률, 특히 ‘도말양성 폐결핵 환자’의 신환발생률과 그 추세를 상시적으로 파악하기 위해 2000년 6월 1일부터 결핵정보감시체계(Korean Tuberculosis Surveillance System; 이하 KTBS)를 구축하여 운영하고 있다. 질병관리본부는 이 새로운 정보감시시스템을 통해 공공부문(보건소, 국립결핵병원 등)과 민간의료부문의 결핵환자 발생 신고 자료를 통합   수집하여 분석한 「결핵환자 신고현황 연보」를 발간하여 우리나라의 결핵발생 크기와 추이에 관한   정보를 제공하고 있다. 본 글은 「2008년 결핵환자 신고현황 연보」 결과를 요약한 것이다.

Ⅱ. 몸 말

   2008년 1월 1일부터 12월 31일(1년간)까지 전국의 보건소와 민간 병의원에서 결핵정보감시체계로 총 51,189건의 결핵 사례를 신고(보고)하였다. 이 중 등록구분 변경, 치료장소 이동 등과 같은 중복자1)  동일인에 대한 주민등록번호의 입력오류를 수정하기 위해 관할 보건소에 확인하였음 등을 배제하기 위하여 「성명+주민등록번호+ 치료시작일자+환자 구분」을 색인기준으로 한 실인원   분석을 거쳐 44,174명을 최종분석 대상자로 확정하고 SAS 9.1(Statistical Analysis System)을 이용해 분석하였다.
  폐결핵과 폐외결핵으로 동시에 진단된 환자는 폐결핵으로, 질병코드가 A15.5, A16.4, A15.7-A15.9, A16.7-A16.9에 해당할 때는 기타로 분류하였다. 환자는 신환, 재발, 초치료 실패, 중단 후 재등록,   전입, 만성배균자 등으로 구분하였으며, 각 정의는 2009년 결핵관리 지침을 참조하였다. 2008년 한 해 동안 신고된 결핵 환자는 총 44,174명(인구 10만 명당 90.9명)으로 2007년의 45,597명(인구 10만 명당 94.1명)에 비해 3.1%(1,423명) 감소하였다. 환자 유형별로는 전체 신고 환자의 84.5%인 37,307명(인구 10만 명당 76.8명)이 폐결핵으로 2007년 39,590명에 비해 5.8%(2,283명)이 감소하였고 폐외결핵은 15.5%인 6,867명(인구 10만 명당 14.1명)으로 2007년 6,007명에 비해 14.3%(860명) 증가하였다.   폐결핵 환자 중 도말양성 폐결핵 환자는 15,068명(인구 10만 명당 31.0명)으로 전체 신고 환자의 34.1%를 차지하였으며 2007년 15,420명에 비해 2.3%(352명) 감소하였다(Figure 1).

  전체 신고 환자 중 신환 34,157명(77.3%), 재발 5,227명(11.8%), 초치료 실패 289명(0.7%), 중단 후 재등록 734명(1.7%), 전입 1,607명(3.6%), 만성배균자 60명(0.1%), 기타 2,100명(4.8%)으로 신환자의 비율이 가장 높았다. 기타 환자의 비율이 높은 것은 “신환”으로 신고되었다 하더라도 자료 분석 시   기타 환자로 분류된 환자가 포함되었기 때문이다. 특히 도말양성 환자 중 재발 환자의 비중은 15.1%(2,268명)로 나타났다(Table 1).

  결핵의 유형에 따른 성별 분포를 살펴보면, 지역사회의 주 전염원(source of infection)인 도말양성 환자는 남자가 35.9%(9,678명)로 여자 31.3%(5,390명)에 비해 많았고, 연령별로는 40-49세 36.7%(2,570명), 50-59세 36.2%(2,309명), 60-69세 36.0%(2,122명), 70세 이상 40.8%(3,680명)로 40대 이상이 전체 도말양성 환자의 70%를 차지하였다(Table 2).

  전체 신고 환자 중 인구대비 신고 환자율 역시 70대 이상의 고연령군이 인구 10만 명당 281.8명으로 가장 높았다. 그러나 20대의 신고율도 인구 10만 명당 94.8명으로 1차 봉(peak)을 이루어 여전히 후진국형 결핵분포 양상을 나타내었다. 여자에서는 20대 이후 감소하였다가 40대 이후에 다시 증가하는   3차 곡선 형태를 보이는 반면, 남자의 경우에는 20대에 상승한 신고율이 이후 감소하지 않고 연령이   높아짐에 따라 계속 증가하는 양상의 차이를 보였다(Figure 2).

  신환자의 성별-연령별 분포도 전체 신고 환자와 유사한 양상을 보였다. 70대 이상 환자가 전체 신환자의 20.2%(6,906명)로 가장 많았고 이후 20대가 16.7%(5,712명)이었으나, 각 연령별 인구대비 신환자 신고율은 70세 이상이 인구 10만 명당 215.9명으로 가장 높았고, 이후 60대가 114.2명, 20대가 79.5명 순이었다(Figure 3).

  지역별 신고 환자 수는 서울이 11,531명(26.1%)으로 가장 많았고, 이후 경기 6,349명(14.4%), 부산 4,607명(10.4%), 경남 3,110명(7.0%) 순이었다. 이는 환자를 병의원이 위치한 관할 보건소로 신고하도록 하고 있기 때문에 병의원이 많은 서울, 부산 등 대도시에서 신고 환자수가 많은 것이고, 이는 실제 거주지별 환자 수와는 차이가 있다.
  신고된 환자 수를 지역 인구로 환산한 지역별 신고율은 부산이 인구 10만 명당 131.7명으로 가장  높았고 그다음으로 강원(인구 10만 명당 127.3명), 서울(인구 10만 명당 114.9명), 대구(인구 10만 명당 106.1명), 대전(인구 10만 명당 101.1명) 순이었다. 실제 거주지를 기준으로 한 지역별 신고율은  강원이 인구 10만 명당 128.7명으로 가장 높았고, 이어 부산(인구 10만 명당 123.2명), 충남(인구 10만 명당 110.8명), 경남(인구 10만 명당 109.7명) 순으로 나타나 신고 환자수를 기준으로 한 신고율과 차이를 보였다. 신고 환자수가 많은 지역 중 서울, 부산, 대구, 대전 등과 같은 광역시 이상의 대도시에서는 거주 환자수가 신고 환자수보다 적은 반면, 그 외의 지역에서는 거주 환자수가 신고 환자수보다 더 많은 형태를 보였다(Table 3).

  지역별로는 2005년의 신고독려사업으로 지역별 신고 환자율이 전국에서 일시적으로 증가한 이후로는 지역별로 차이를 보이고 있는데, 서울, 부산, 인천, 울산, 경기, 강원, 충남, 전남, 경북, 경남은 감소하는 양상을 보였고, 대구, 광주, 대전, 충북, 전북, 제주는 증가하는 양상을 보였다(Figure 4).

  2008년에 신고된 환자의 신고기관별 분포를 보면, 보건소 9,791명(22.2%), 민간 병의원  34,383명(77.8%)이었다. 민간 병의원에서 신고된 환자의 분포를 보면 종합병원 24,698명(71.8%), 병원 4,441명(12.9%), 의원 5,244명(15.3%)으로 나타났다.
  보건소 신고 환자의 비율은 2001년 46.8%에서 2008년 22.2%로 큰 폭으로 감소한 반면, 민간 병의원 신고 환자의 비율은 2001년 53.2%에서 2008년 77.8%로 증가하였다. 2008년 환자를 신고한 기관별 분포는 2007년과 비교할 때, 종합병원 신고 환자의 비율은 높아진 반면 병원과 의원의 신고 환자 비율은 낮아졌다(Figure 5). 특히 2005년 이후부터는 민간 병·의원의 환자 수가 보건소에 비해 약 3배 정도  많아졌다.

  결핵의 유형별로는 폐외결핵 환자의 비율이 보건소에서는 2.3%(225명)인 것에 비해 민간 병의원에서는 19.3%(6,642명)로 매우 높게 나타났다(Table 4). 2008년 신고된 결핵환자 중 국내 체류 외국인 결핵환자 수는 736명으로 전체 환자의 1.7%를 차지하였다. 이중 신환자는 587명으로 2008년 전체 신환자의 1.7%를 차지하였으며, 2001년 126명에 비해 약 4.7배 증가하였다. 신환자 587명 중 폐결핵은 486명(82.8%)으로 2001년 112명에 비해 4.3배 증가하였고, 도말양성은 167명(28.4%)으로 2001년의 38명에 비해 4.4배 증가하였으며, 폐외결핵은 101명(17.2%)으로 7.2배 증가하여 모든 형태의 결핵이 증가   추세에 있는 것으로 나타났다(Figure 6).

Ⅲ. 맺는 말

   2008년 한 해 동안 총 44,174명(인구 10만 명당 90.9명)의 결핵 환자가 신고되었다. 성별로는 남자가 61.0%로 여자보다 1.6배 많았으며 연령별로는 20대가 인구 10만 명당 94.8명, 70대 이상의 고연령군이 인구 10만 명당 281.8명으로 여전히 쌍봉형(2 peak)의 후진국형 결핵분포를 나타내었다. 신고기관별로는 전체 신고 환자의 22.2%를 보건소에서, 77.8%를 민간 병의원에서 신고하였다. 이전과 비교했을 때   민간 병의원 신고 환자의 비율이 지속적으로 증가하는 양상을 보여 대부분의 환자들이 민간 의료기관에서 치료를 받고 있다는 것을 확인할 수 있었으므로 민간 병의원 등록환자에 대한 국가결핵관리사업   차원의 관리와 개입이 더욱 요구된다.
  최근의 약제 내성결핵, 치료 성공, 결핵 집단 발생에 대한 역학조사 등 현안 결핵 문제의 현황을 효과적으로 파악하기 위해서는 새로운 차원의 결핵 관리체계가 필요하다. 질병관리본부는 이러한 상황에 대처하기 위하여 결핵정보감시체계(KTBS)와 결핵균검사관리정보시스템(TBIS)을 연계해서 DNA 지문 정보와 약제내성 정보를 주기적으로 활용하고 아울러 민간·공공협력사업(Private-Public Mix, PPM)의 수행 등을 통해 민간 병·의원의 결핵 치료 결과 파악 및 국가결핵관리영상정보시스템(TB PACS) 연계 등 신속하고 완결성 높은 시스템을 확충하고 있다. 또한 현재 결핵정보감시체계에 보고되는 결핵 환자는 전체의 60-75% 수준으로 평가되고 있으나 결핵 현황과 추세를 안정적으로 파악하기 위해서는 신고율의 향상과 더불어 신고 자료의 정확도 향상을 위한 노력도 함께 이루어져야 할 것이다. 그러기 위해서는 민간   의료기관을 대상으로 하는 지속적인 교육 및 홍보와 함께 보건소 요원 혹은 현재 일부 병원에 파견된 사례관리자가 직접 의무기록을 확인하고 정확하게 입력하도록 하는 방안도 하나의 대안이 될 수 있을 것이다.

Ⅳ. 참고문헌

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    A21/Technical Discussions/S.Geneva:WHO, May, 1968
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 7. The Research Institute of Tuberculosis, Japan Antituberculosis Association: Tuberculosis Control. WHO/Japan International Tuberculosis  Course.
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 11. Carper P. The epidemiological surveillance of medical care. Am J Public Health 1987;77:668-9
 12. Hartgerink MJ: Health Surveillance and planning of health care in the Netherlands. Int J Epidemiol 5:87-91, 1976

    1) 동일인에 대한 주민등록번호의 입력오류를 수정하기 위해 관할 보건소에 확인하였음