신종인플루엔자 A(H1N1)v 전염에서의 사회활동과 학교의 중요성 : 2009년 4-6월, 영국

The importance of school and social activities in the transmission of influenza A(H1N1)v : England, April - June 2009

 
  영국의 인플루엔자 A(H1N1)v 첫 번째 확진사례는 2009년 4월 건강보호국(Health Protection Agency ; 이하 HPA)에 의해 보고되었다. 그 이후 확진사례의 수는 꾸준히 증가하고 있다. HPA 자료에 의하면 65세 이상 연령군과 비교하여 15세 이하 연령군에서 1차 의료기관 방문이 훨씬 높은 비율로 나타나 감염이 주로 15세 이하의 어린이들을 중심으로 이루어지고 있음을 알 수 있다.
  아래에서 기술하고 있는 집단발생 사례 중 첫 번째 확진 사례(X1)는 X 학교 학생으로 인플루엔자 A(H1N1)v의 사람 간 감염이 지속되고 있는 국가를 방문하는 동안 감염되었다. 이 후 2주 동안 16명이 추가적으로 인플루엔자 A(H1N1)v에 감염된 것으로 확진되었다. 이들 모두는 지표환자였던 X1과 역학적으로 연결되어 있었다.
  HPA는 역학조사 결과, 환자가 발생한 3곳의 학교에 다니는 어린이와 성인간의 합창단 활동, 학교버스 이용, 파티 등을 포함한 교내와 사회활동들을 확인할 수 있었다. 16명 중 5명은 학교 X의 학생들인   것으로 확인되었고, 7명은 다른 두 학교(Y, Z) 학생들이었으며, 한명은 Z학교 학생의 형제였으며 세 명은 합창단의 성인단원이었다. 현재까지 잠복기 동안, 그리고 서로 다른 생활환경에서 노출과 연관된 전염 위험요인의 추정치들에 관한 연구는 드문 편이다. 본 연구는 영국의 유행 초기단계의 집단발생을 소규모이긴 하지만 집중적으로 조사하고 관찰한 내용을 기술하고자 하였으며, 대유행 지속에 따른 전염 위험에 관한 이해에 도움이 될 것이다.
  본 연구에서의 확진사례 정의는 인플루엔자 유사증상(Influenza like illness; 이하 ILI)을 보이는 개인 중 코/인후 도찰(swab)검체에 대한 실험실 검사 결과 인플루엔자 A(H1N1)v 양성으로 확인된 사례라고 정의하였다. 2차 사례는 지표환자(X1)와 직접 접촉한 이후 24시간에서 1주일 이내 증상이 발병한 확진사례로 정의하였다. 3차 사례는 2차 사례와 접촉한 후 24시간에서 1주일 이내에 증상이 발병했거나,  지표환자(X1)와 직접적인 접촉은 없으나 확진된 사례이다. 확진사례 간의 역학적 연관성은 Figure 1에서와 같이 관찰되었다(발병일자 순). 이는 HPA에 의해 수집된 정보를 고려한 가장 가능성 있는 전염 연결고리(chain)로 판단된다.

  X 학교
  X1은 ILI 증상이 있던 Day 2에 대략 4시간 동안 학교에 출석했다(그러나 완전히 회복되기 전까진 다시 출석하지 않음). X1은 또한 Day 1에는 하루종일 학교에 출석했다. 그 시간 중 일부는 X1이 증상 발생 전 12시간으로 본 연구에서 잠복기로 정의되는 기간이었을 가능성이 높다. 이후 3일 동안 같은 학급의 4명의 학생(X2, X4, X5, X6)이 추가로 발병하였다. 지표환자와 같은 학년이었지만 다른 학급이었던 또 다른 학생(X3)은 확진 사례로 판정되었다. X2와 X3은 친한 친구사이였다.

  합창단
  X2와 X3은 둘 다 107명의 성인(부모, 스태프, 이전 학생들)과 X학교와 Y학교의 62명 어린이로 구성된 대규모 합창단 단원이었다. 합창단 단원들은 X2가 증상이 나타나기 시작한 이틀에 걸쳐 몇 시간 동안 함께 연습을 하였다. 이틀째에 해당하는 날의 몇 시간 중 일부는 X2의 잠복기에 해당하는 것으로 추정된다. X3은 합창단에 있을 동안 증상이 나타나지 않았다. 그러나 Day 3는 X3 역시 잠복기에 해당했던 것으로 보인다. 두 초기 사례(X2, X3) 외에도 추가로 6명의 단원에게 ILI 증상이 발생하였고 결과적으로 환자로 확진되었다. 이러한 3차 감염자 6명 중 3명(P1, P2, P3)은 합창단의 성인 단원이었으며 나머지 세 명(Y1, Y2, Y3)은 Y 학교 학생들이었다.

  Y 학교
  Y2와 Y3의 두 명의 학생은 잠복기인 Day 5에 하루종일 Y학교에 출석했었다. 이들 두명은 모두 Day 5 저녁부터 증상이 나타났다(대략 하교 후 5-6시간에 발병). 그들은 ILI 증상이 나타난 이후에는 출석하지 않았다. Y 학교에는 더 이상의 환자가 확인되지 않았다.

  파티
  X학교의 두 학생(X5, X6)은 어린이 9명이 함께 한 파티에 참석했고, 그 중 파티 주최자의 형제인   한명에서 증상이 나타났으며 이 어린이가 세 번째 학교(Z 학교)의 첫 번째 확진사례(Z1)로 확인되었다. X5는 최소 6시간 동안 지속된 파티 당일 증상이 있었다. X6은 다음날부터 아팠고 Z1은 파티 이틀 후에 증상이 나타났다. 만일 X1로부터 이미 감염되었다면 X6이 파티에 참석하는 동안이 잠복기였을 가능성이 있다.

  Z 학교
  Z1은 학교에 있었던 대략 4시간 동안 증상이 있었다. Z학교에서는 3명이 추가적으로 확진되었다.   이들 중 2명(Z2, Z3)은 Z1과 같은 학년이었다. 다른 한명(Z4)은 다른 학년이었으며 형제간 감염(Z2로 인한)의 결과로 보인다.

  학교 버스
  사례 X1은 증상이 있는 동안 X, Y 학교의 42명의 다른 학생들과 함께 대략 50분에 걸쳐 학교버스를 이용하였다. 버스에 같이 탔던 두 명의 학생들은 이후 ILI 증상이 있음이 보고되었지만 인후도찰검사에서 음성으로 나타났다. Y3 또한 잠복기였던 Day 5에 학교버스로 이동하였고, 편도 30분 정도의 이동시간 동안 Y 학교의 다른 17명의 학생들이 함께 있었다. Y3를 제외하고 버스 이동에서 ILI 증상을 보고한 학생은 없었다.
 
  기타
  하나의 추가 사례(N1)는 또 다른 학교 학생이었고 Z3과 형제간이었다.

  발병률
  발병률은 Table 1에 나타난 바와 같이 확진 환자가 발생한 각 장소별로 계산되었다. 학교에서 발병률은 환자들의 동일 학급, 같은 학년의 다른 학급들(환자의 학급은 제외), 그리고 전체 학년별로 계산하였다. 이는 누적 노출 시간의 차이점을 반영한 것이다. X1과 Z1은 증상이 있는 동안 학교에서 약 4시간 가량을 보냈고 이 시간동안 그들은 학급의 다른 학생들과 접촉하였다. 그러나 같은 학년의 다른 학생들과도 어울렸지만 다른 학급의 학생들과는 개별 접촉 혹은 조회(assembly) 중이었을 수 있다. 접촉은 학교  쉬는 시간(아침식사, 점심식사)동안, 학급 간 복도에서, 적어도 한 시간의 누적 노출 시간이 발생하였다. 합창단과 파티에서의 최대 및 최소 발병률은 감염 획득의 방법과 장소, 감염 가능성에 관한 불확실성을 반영하여 계산되었다. 예를 들어 X2와 친한 친구였던 X3은 합창단 내 또는 합창단 밖(다른 장소)에서 함께 시간을 보내며 X2로부터 감염이 되었을 가능성이 있다. 발병률은 파티와 학급에서 가장 높았다. 파티에 참석한 어린이들의 최대 발병률은 25%(2/8)이었고, 최소는 14%(1/7)이었다. X1과 Z1의 학급 내에 발병률은 각각 17%(4/23), 7%(2/27)였다. 발병률은 같은 학급보다는 같은 학년일 때 실질적으로 더 낮았다. 합창단의 최대와 최소 발병률은 각각 4%였다.

  심층조사가 이루어졌던 본 집단발생 사례에서 교실, 합창단, 파티에서 인플루엔자 A(H1N1)v의 높은 발병률이 관찰되었다. 이 장소에서는 유증상 환자와의 몇 시간 동안의 누적 노출이 있었다. 인플루엔자 A(H1N1)v의 전염은 노출된 시간이 짧은 경우 훨씬 낮게 나타났다. 유증상 환자와의 50분과 잠복기  중 환자와의 30분간 두 번의 노출이 있었음에도 두 학교의 스쿨버스에서 전염의 증거는 없었다. 잠복기 동안에 학교에 출석한 두 환자로 인해 몇 시간 동안의 노출이 있었음에도 불구하고 학교 Y에서 다른 사례는 발생하지 않았다.
  그러나 어린이들의 상호작용 방법에 대한 모델이 시도되어 왔고 이를 통해 대유행시 확산 양상을   예측하고 있다. 한 연구에서는 학교 학급과 가정이 감염의 전파 위험과 접촉기간에 있어서 가장 중요한 장소라고 예측하였다. 흔하지는 않지만 파티와 같은 행사들 또한 접촉 시간이 지속되므로 감염 전파의 위험이 높을 것으로 예측된다. 호흡기 병원체의 전파를 모델링한 다른 연구들도 학교와 사회적 단체활동들이 일반적으로 여행에 비해 더 긴 시간의 가까운 접촉과 관련된다는 결론을 도출하였다.
  본 모델링 연구에 의하면 이동수단보다는 학급 또는 사회활동에서 보다 높은 전염 가능성을 보였다. 반면에 확진자들의 가정 내 접촉에 의한 전파는 거의 없었는데 이는 인후도말 검사상 인플루엔자 A(신종이 아닌)에 대해 양성으로 판정된 모든 가족 접촉자에게 지시했던 효과적인 예방적 항바이러스제   투여에 의한 것으로 보여진다.  
  이번 유행에서 향후 감염 전파의 중요한 결정요인이 되는 노출 기간과는 별개로, 노출 장소의 특수한 특성들이 확산에 기여하는 것으로 보여지며, 특히 특정 사회적 장소에서 예측되는 친밀한 접촉, 즉 합창단의 경우에서 노래하는 동안 호흡기 분비물들의 분무현상(aerosolisation)을 증가시킨 것으로 보인다. 이와 관련하여 이전에 합창 장소 내 결핵 전염의 높은 수준에 대한 연구가 있었다. 이번 집단발생 관리 측면에서 확진자들의 잠복기 내에 같은 학년 또는 학교버스를 함께 이용했던 모든 아이들은 예방적 항바이러스제 처치를 받았다. 이는 당시 전염기간 동안의 HPA 지침을 따른 것이다. 휴교와 관련된 정책과 예방적 항바이러스제 사용은 이후 영국이 억제단계에서 치료단계로 바뀌면서 변하였다.
  이번 집단발병 사례에서 본 연구는 잠복기 동안 학교에 있었던 Y2, Y3 두 사례로부터 인플루엔자 A(H1N1)v의 향후 전염성을 확인하지 못하였으며 또한 학교버스에서 Y3와 접촉한 결과로서 어떤 전염도 확인하지 못하였다. 이는 잠복기 동안의 감염 위험이 낮다는 것을 나타낸다. 그러나 X1에 노출된 이후 X2에서 증상이 발생하기까지 잠복기는 비교적 짧았으며(대략 24시간), Day 4에 증상이 나타난 합창단원들(X3, Y1, P1)은 그들이 X1, X2의 잠복기 중 노출된 것으로 설명된다.
  본 연구는 인플루엔자 A(H1N1)v 사례의 소규모 유행을 설명하고 있으며 이는 철저하게 조사되었고 역학적 연결이 정밀하게 특성화되었다. 본 연구결과는 사회활동들이 전염의 중요한 루트가 되는 것 즉 억제, 봉쇄(containment) 기간 동안 단지 학교폐쇄로는 전염을 막는데 충분치 않을 수 있다는 논란에 무게를 더하고 있다.
  반면에 이번 집단발생에서 학교버스에서의 전염 증거는 발견하지 못하였다. 대중 교통수단에서 접촉의 빈도와 근접성은 학교버스를 사용하는 어린이들 보다 낮을 가능성이 있으며 이는 또한 대중 교통수단에서의 전염 위험이 낮을 수 있다는 가설이 될 수도 있을 것이다. 향후 인플루엔자 A(H1N1)v의 전염을 막는데 있어 이러한 장소(학교, 사회적 집단, 교통수단) 각각에서의 사회적 거리/간격(social distancing)을 유지하는 대책들의 유용성에 대한 추가적인 연구가 필요하다.

본 원고는 Eurosurveillance, Volume 14, Issue 33(2009.8.20)에 게재된 내용을 번역하여 요약․정리한 것입니다.