공중보건 측면에서 살펴 본 우리나라의 만성 콩팥병

Chronic kidney disease in public health

     
한양대학교 구리병원 신장내과       
한양대학교 고령사회연구원 장수의학연구사업단        
      질병관리본부 질병예방센터 만성병조사과      
 

Ⅰ. 들어가는 말
  만성 콩팥병(chronic kidney disease)은 심뇌혈관질환의 위험을 증가시키고 콩팥기능상실(kidney failure)과 여러 가지 합병증을 동반하는 질환이다. 만성 콩팥병은 콩팥기능의 감소가 진행함에 따라 콩팥기능상실에 도달하여 투석 및 이식요법인 콩팥대체요법(renal replacement therapy)이 필요한 말기 신부전(end-stage renal disease)에 이르게 된다. 만성 콩팥병은 인구의 고령화와 고혈압, 당뇨병, 비만 등 만성 질환의 증가와 함께 증가하고 있다. 우리나라는 2000년에 이미 65세 이상 인구가 총 인구에서 차지하는 비율이 7% 이상인 고령화사회에 진입하였다. 2006년 통계청의 장래인구추계에 따르면 우리나라가 고령사회 및 초고령사회로 이행하는 고령화 속도는 미국, 프랑스, 일본 등에 비해 빠르게 진행되어 이행에 소요되는 기간이 다른 선진국에 비하여 더 짧을 것으로 추정된다.
  2007년 국민건강영양조사에서 우리나라 만19세 이상 인구의 비만 유병률은 31.7%, 만30세 이상 인구의 고혈압과 당뇨병 유병률은 각각 24.9%, 9.5%로 높은 만성질환 유병률을 보이고 있다. 이에 더불어 우리나라의 말기 신부전 환자는 1986년 2,534명, 1996년 18,072명, 2007년 현재 48,675명으로 빠르게 증가하고 있다.
  만성 콩팥병 발생으로 인한 질병 악화와 합병증으로 인한 조기사망 및 사망률 증가, 사회적 비용 증가 등을 감소시키기 위해서는 우선적으로 초기 만성 콩팥병의 유병률을 추정하고 그 추이를 분석하는 것이 질병의 관리 및 예방 전략을 세우는데 중요하다. 본 글에서는 우리나라 콩팥대체요법 환자의 현황 및 만성 콩팥병의 정의와 병기, 콩팥손상과 콩팥기능의 평가에 대하여 알아보고자 한다. 이를 통해 만성 콩팥병의 관리 및 정책 수립을 위한 기초 자료를 제공하고자 한다.

Ⅱ. 몸 말
  만성 콩팥병은 그 원인과 관계없이 3개월 이상 지속되는 콩팥손상이 있거나 사구체여과율이 60 mL/min/1.73㎡ 미만인 경우로 정의된다(Table 1)[1,2]. 만성 콩팥병의 임상진료지침은 2002년 미국 신장재단인 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(K/DOQI)에 의해 처음 제시되었고, 2005년 Kidney Disease : Improving Global Outcomes(KDIGO)에서 일부 수정되었다.

  만성 콩팥병 환자의 관리에서 콩팥기능의 정도가 중요함에 따라 만성 콩팥병 병기를 사구체여과율에 따라 분류하였고, KDOQI에서 실행계획을 각 단계별로 제시하였다(Table 2). 세부 분류상 투석(dialysis) 환자는 만성 콩팥병 5단계인 5D로 표기하고, 콩팥 이식(transplantation) 환자는 각 단계에 T를 추가하여 표기한다. 각 병기별 실행계획은 이전 단계의 계획을 누적 포함한다[1,2].

  만성 콩팥병을 정의한 미국신장재단(National Kidney Foundation; NKF)의 만성 콩팥병 개념 모델을 살펴보면, 콩팥기능상실에 선행하여 사구체여과율(glomerular filtration rate)의 감소가 일어난다. 만성 콩팥병은 점진적으로 발생하며 제법 긴 기간 동안 증상 발현없이 발견되지 않다가 콩팥기능 감소에 따른 합병증으로 인해 뒤늦게 증상 발현이 나타나게 된다. 만성 콩팥병 질병 모델에 따르면 콩팥기능상실에 도달하기 전에 콩팥손상의 표지자 검사와 추정 사구체여과율(estimated glomerular filtration rate; eGFR)을 통해 만성 콩팥병을 발견하는 것이 가능하다. 정상인에서는 만성 콩팥병의 위험인자인 당뇨병, 고혈압, 고령, 만성 콩팥병 가족력 등을 갖고 있는지를 선별하는 것이 필요하다. 또한 위험인자를 갖고 있다면 만성 콩팥병 발생의 위험을 낮추기 위한 관리가 필요하며 만성 콩팥병이 실제 발생하였는지는 검사를 통해 발견할 수 있다. 비교적 초기 단계에서는 다음 단계로 진행하는 것을 늦추거나 진행을 막는 것이 가능하며, 콩팥병이 가역적으로 회복될 수도 있다. 또한 콩팥이식을 통해 초기 단계로 되돌릴 수 있다. 한편 만성 콩팥병의 초기 단계에서도 콩팥기능상실에 이르기 전에 사망에 이르는 합병증이 발생할 수 있다(Figure 1). 이러한 경우에 만성 콩팥병의 합병증을 예방하고 조기 발견과 치료를 통해 환자의 생존율을 증가시키고 삶의 질을 증가시킬 수 있다[5].

  만성 콩팥병은 다양한 원인과 병리 소견을 갖는 콩팥병을 포함하고 있다. 그러나 대부분의 환자에서 만성 콩팥병의 여부는 2가지 간단한 검사인 단백뇨의 검출을 위한 소변검사와 사구체여과율 추정을 위한 혈액검사를 통해 확인할 수 있다.
  단백뇨(proteinuria)는 알부민을 포함한 혈청 단백질과 콩팥세관에서 합성된 단백질 등을 포함한 소변 단백 배출의 증가를 말하고 알부민뇨(albuminuria)는 소변에서 알부민 배출만이 증가한 경우이다. 정상인에서는 일반적으로 적은 양의 단백질이 소변으로 배출되는데 지속적인 단백뇨는 콩팥 손상을 의미한다. 전체 단백뇨에 비하여 알부민뇨는 당뇨병, 고혈압과 사구체질환 등 흔한 원인에 의한 만성콩팥병에 대한 민감도와 특이도가 높은 검사로 성인에서 선호된다. 성인보다 소아에서 흔한 일부 세관간질 질환에서는 알부민 외의 다른 단백질의 배출 증가를 보일 수 있다. 따라서 소아에서는 전체 단백뇨를 측정하고 당뇨병을 가진 소아에서는 예외적으로 알부민뇨 검사가 선호된다.
  단백뇨와 알부민뇨의 검사방법으로는 24시간 소변 수집이 있는데 검사 시행의 어려움으로 일회뇨(spot urine)로 대체할 수 있다. 일회뇨에서 알부민과 단백질의 소변 농도는 수분상태에 영향을 받으므로 소변 크레아티닌 농도로 보정하여 알부민-크레아티닌 비, 단백-크레아티닌 비로 표기한다. 크레아티닌 배설의 차이로 알부민-크레아티닌 비는 성별과 나이, 인종에 따라 다른 정상치를 갖는데 일반적으로 성별에 따른 cut off value로 남성은 <17 mg/g, 여성은 <25 mg/g의 알부민-크레아티닌 비를 정상 범위로, 남성은 17-250 mg/g, 여성은 25-355 mg/g을 미세알부민뇨(microalbuminuria)로, 각각에서 그 이상을 거대 알부민뇨(macroalbuminuria) 또는 임상적 단백뇨(clinical proteinuria)로 분류한다(Table 3)[5,6]. 한편 미국당뇨협회(American Diabetes Association)에서는 성별 차이를 두지 않고 30-300 mg/g을 미세알부민뇨로 정의하고 있다. 요로감염, 운동, 발열, 울혈성 심부전증과 고혈당, 케톤증 등에서 알부민뇨와 단백뇨의 일시적인 증가를 보일 수 있다. 따라서 지속적인 단백뇨를 확진하기 위해서는 3개월 동안 3회 중 2회 이상의 단백뇨를 보여야 한다.

  단백뇨는 만성콩팥병 진단을 위한 콩팥손상의 표지자이면서 추가적인 정보를 제공하여 준다. 당뇨병이나 다른 사구체 질환에서는 고혈압, 사구체간질 질환, 낭성 질환에 비하여 많은 양의 단백 배출을 보인다. 또한 단백뇨는 원인과 관계없이 콩팥병의 진행에 중요한 예후인자이고 단백뇨 감소 및 콩팥보호효과를 지닌 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신 수용체 차단제와 같은 특정 항고혈압제의 적응증이 된다. 비교적 낮은 정도의 알부민 배출인 미세알부민뇨도 단백뇨로 진행하는 위험인자에 해당된다. 또한 미세알부민뇨는 심뇌혈관질환 위험의 증가와도 관련되어 있다.
  단백뇨 이외의 콩팥손상에 대한 검사로는 영상검사, 다른 소변 또는 혈액 표지자, 콩팥 조직검사 등이 있다. 콩팥손상에 해당하는 소변침사 소견으로는 원주와 세관 상피세포, 초음파 검사 소견으로는 다낭신장(polycystic kidney), 물콩팥증(hydronephrosis), 작은 크기의 에코발생 콩팥 등이 있다. 세관 증후군을 시사하는 혈액 및 소변검사 소견(콩팥세관 산증, 콩팥탓요붕증, 판코니증후군 등)도 콩팥손상에 해당된다.
  사구체여과율은 콩팥기능에 대한 가장 좋은 종합 지표이다. 사구체여과율을 직접 측정할 수 없으므로 외부 여과 표지자의 청소율을 통해 확인한다. 하지만 비용, 복잡한 과정 등 실제 진료 현장에서 측정하는데 어려움이 따른다. 따라서 혈청 크레아티닌과 시스타틴 C(cystatin C) 같은 내인성 여과 표지자의 혈청 검사치를 사용하여 추정 사구체여과율을 구한다. 이러한 내인성 여과 표지자의 혈청 검사치를 통한 추정 사구체여과율은 표지자의 생성, 세관 재흡수와 분비, 콩팥외 제거 그리고 검사 방법 등에 영향을 받는다.
  가장 흔히 사용되고 있는 추정 사구체여과율 공식은 Modifi-cation of Diet in Renal Disease(이하 MDRD) Study 공식이다. MDRD Study는 만성 콩팥병 환자를 대상군으로 하여 방사성 동위원소 청소율 측정치를 사구체여과율로하여 혈청 크레아티닌 농도를 크레아티닌 생성의 대리물로서 나이, 성별, 인종과 체격에 통합시켜 공식을 만들었다(equation 1). 이렇게 만들어진 MDRD Study 공식은 임상진료에서 널리 사용되고 있고 또한 공중보건 및 역학연구에서 만성 콩팥병의 유병률 등을 구하는데 사용되고 있다. 만성 콩팥병 환자 연구에서 유도된 공식이므로 높은 값에서 정확도가 감소하고 낮게 평가된다는 지적을 받아왔다. 최근 미국 국립보건원(NIH) 부속 미국 국립당뇨병 소화기 신장질환 연구소(National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease; NIDDK)에 의해 CKD-EPI(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)에서 이러한 문제점을 개선한 아래와 같은 새로운 공식을 발표하였다.

eGFR = 186 × Serum creatine-1.154 × age-0.203 ×1.212 (if African American) × 0.742 (if female)   equation 1

우리나라는 이전 국민건강영양조사에서 만성 콩팥병의 유병률에 관한 사항은 아직 조사대상에 포함되어 있지 않았다. 2007년 국민건강영양조사를 통해 산출된 당뇨병, 고혈압, 비만 유병률과 2007년 추계인구를 토대로 만성 콩팥병 위험인자의 유병률 및 추정 인구를 살펴보면, 당뇨병 283만 명, 고혈압 747만 명, 비만 1,192만 명, 60세 이상 676만 명으로(Table 4) 많은 인구에서 만성 콩팥병의 위험인자를 갖고 있음을 알 수 있다. 

  2007년 말 현재, 콩팥기능상실로 투석 및 이식 등 콩팥대체요법을 받고 있는 말기 신부전 환자는 48,675명에 달한다(Figure 2). 이중 혈액투석 환자는 30,907명, 복막투석환자는 7,649명, 콩팥이식 환자는 10,119명이다. 말기 신부전의 유병률은 972.8 pmp(per million population)이다. 2007년 한 해 동안 새로 발생한 말기 신부전 환자는 9,183명으로 말기 신부전의 발생률은 183.6 pmp이다. 새로 발생한 콩팥기능상실 환자의 원인 질환은 당뇨병 44.9%, 고혈압 17.2%, 만성 사구체신염 11.6%의 순이며 이들 3대 원인 질환이 약 74%에 해당한다. 원인미상 17.2%를 제외하면 당뇨병이 전체 원인의 절반 정도를 차지한다[3].

  미국의 United States Renal Data System(USRDS) 발표에 따르면, 2006년 현재 우리나라의 말기 신부전 유병률은 942 pmp로 39개 국가 또는 지역 중에서 11번째로 높은 유병률을 보이고 있다. 대만, 일본, 미국은 각각 2,226, 1,956, 1,641 pmp로 매우 높은 말기 신부전 유병률을 보이고 있다. 2006년 현재 우리나라 말기 신부전의 발생률은 44개 국가 또는 지역 중에서 13번째로 높은 185 pmp이며, 대만, 미국, 멕시코가 각각 418, 363, 346 pmp로 가장 높은 발생률을 보이는 국가들이다. 일본은 말기 신부전 발생률이 275 pmp로 44개국 중 5번째에 해당한다. 우리나라의 말기 신부전 발생 중 당뇨병 환자의 비율은 2006년 현재 42.3%로 말레이시아, 멕시코, 미국, 일본, 대만에 이어 6번째로 높은 비율을 보이고 있다[4].
  우리나라 말기 신부전 환자의 주요 사망원인을 살펴보면, 2007년 1,531명의 말기 신부전 사망 환자 중 심뇌혈관질환 49.5%, 감염 20.2%, 간질환 2,2% 등으로 나타나고 있다. 서구와 마찬가지로 말기신부전 환자에서 심뇌혈관질환에 의한 사망이 높음을 알 수 있다. 말기 신부전 환자의 5년 생존율을 암 환자와 비교해보면 혈액투석 환자는 유방암, 자궁경부암, 대장암보다 낮은 생존율을 보인다. 특히 당뇨병을 가진 투석 환자는 위암보다 5년 생존율이 낮음을 알 수 있다(Figure 3)[3,5].

  말기 신부전 환자들은 투석 및 이식 비용, 약물 비용과 함께 동반질환과 높은 사망률로 인해 잦은 입원 및 그에 따른 높은 입원비용을 개인과 사회가 부담하여야 한다. 건강보험심사평가원 자료에 따르면 2008년 투석 및 이식 환자의 외래 요양급여비용 총액은 약 7,000억 원으로 추정되며, 이는 2003년 3,873억 원에 비해 81% 정도가 증가된 액수이다(Figure 4). 특히 65세 이상 연령에서는 2003년과 비교하여 157%의 증가를 보였다. 건강보험에 포함되지 않는 의료급여, 희귀난치성질환 대상은 제외하였고 전체 투석 및 이식 환자의 입원비용 또한 포함되지 않은 수치이다[6].

Ⅲ. 맺는 말

  신장질환 및 이와 연관된 심뇌혈관질환의 증가는 전 세계적인 현상이다. 각 나라들에서 만성 콩팥병의 유병률은 10-13% 정도를 나타내고 있다. 고혈압, 당뇨병, 비만 등의 만성질환과 마찬가지로 만성 콩팥병은 흔한 질환임을 알 수 있다. 고혈압과 마찬가지로 만성 콩팥병은 질병이 발생하여 오랫동안 진행될 때까지 진단이 늦어지고 진단 당시에도 적절한 치료를 받고 있지 않은 형편이다. 콩팥기능상실로 진행하거나 심뇌혈관질환의 동반에 의한 높은 사망률과 함께 노동력의 상실, 치료비용의 증가 등 개인과 사회에 커다란 위험을 초래하는 위중한 질환이다.
  만성 콩팥병은 간단한 검사(혈청 크레아티닌, 소변 알부민)를 통해 쉽게 진단할 수 있다. 이러한 검사들은 현재 임상 진료에서 실행되고 있으며 만성 콩팥병의 위험이 증가된 환자를 대상으로 대규모 선별검사가 동일한 방법으로 실시될 수 있다. 심뇌혈관질환의 위험을 줄이거나 콩팥 기능 감소에 따른 합병증에 대한 관리와 콩팥병의 진행을 늦추기 위한 효과적이고 가능한 치료방법들이 존재한다. 적극적인 혈압조절, 당뇨병 환자에서의 혈당조절, 지질강하제와 콩팥 보호 항고혈압제인 안지오텐신 전환효소 억제제 또는 안지오텐신 수용체 차단제의 사용을 통해 효과적으로 치료할 수 있다.
  만성 콩팥병을 조기에 발견하고 예방하는 것이 만성 콩팥병과 만성 콩팥병이 심뇌혈관질환에 미치는 영향을 차단하는 가장 비용-효과적인 방법이다. 향후 국민건강영양조사에서 미세알부민뇨 측정 및 추정 사구체여과율을 산출하고 이에 따라 만성 콩팥병에 대한 유병률을 추정하여 그 추이를 분석하는 것이 필요하며 이를 통해 만성 콩팥병 관리정책을 수립할 예정이다.

Ⅳ. 참고문헌

 1. National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification.
     Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis 39[suppl 1]: S1-S266, 2002
 2. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, de Zeeuw D, Hostetter TH, Lameire N, Eknoyan G: Definition and classification of
     chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 67: 2089-2100, 2005
 3. 대한신장학회 등록위원회. 우리나라 신대체 요법의 현황-인산 민병석 교수 기념 말기 신부전 환자 등록사업 2007-. 대한신장학회지 27(s2):
     S437-S457, 2008. 
 4. United States Renal Data System: U.S.RDS 2008 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States. Bethesda MD, National
     Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2008
 5. 중앙암등록본부. 2003-2005년 암발생률 및 1993-2005년 암발생자의 암생존율 통계, 보건복지가족부, 2008
 6. 김명화. 만성신부전질환 산정특례 요양급여비용 현황. 건강보험심사평가원, 2008