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주간건강과질병
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해외유입 항생제내성균(카바페넴계열 항생제 내성 장내세균종) 발생 보고
- 작성일2013-08-06
- 최종수정일2013-08-06
- 담당부서감염병감시과
- 연락처043-719-7166
해외유입 항생제내성균(카바페넴계열 항생제 내성 장내세균종) 발생 보고
Epidemic Investigation Report for imported CRE outbreak in Korea
Epidemic Investigation Report for imported CRE outbreak in Korea
질병관리본부 CRE 중앙역학조사반
감염병관리과, 감염병감시과, 약제내성과
1928년 페니실린의 발견은 20세기의 많은 감염질환을 치료할 수 있게 해주었다. 하지만 일련의 항생제를 통해 병원성 미생물과의 싸움이 곧 종식될 것이라는 섣부른 예측과 달리, 항생제내성균 (Antimicrobial Resistance, AMR)의 등장은 중증 급성 호흡기 증후군(Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS), 신종인플루엔자와 같은 신종 감염성 질환들과 더불어, 여전히 인류를 위협하는 존재로 자리매김하고 있다. 세계보건기구(World Health Organization, WHO)는 이러한 항생제내성균을 신종감염병과 더불어 인류의 생존을 위협하는 공중보건학적 위험(Public Health Emergency/Threat)중 하나로 간주하고, 이에 대한 대응책을 마련하기 위해 고심하고 있다. 질병관리본부도 이러한 전 세계적 추세에 발맞추어 2010년 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 대표적인 항생제 내성균 6종을 법정감염병의 범주에 포함하였다.
‘카바페넴내성 장내세균(Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae, CRE)’은 장내세균과에 속하는 여러 세균(Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae etc.) 중에서 카바페넴계열 항생제에 내성을 획득한 균주를 통칭하는 이름이다. 일반적으로 장내세균의 범주에는 정상적으로 우리 몸속의 장내에 살고 있는 세균으로부터 폐렴을 일으키는 균주까지 다양한 종류의 균들이 속하며, 이들 중에서 어떠한 기전으로든 카바페넴계열 항생제에 대해 저항능력(내성)을 가지면 모두 CRE라고 불리게 된다. 따라서 CRE는 아무 증상 없이 장내에 존재하여 대변으로 검출되거나 또는 피부의 상처 등에 묻어서 존재하고 있는 경우부터 우리 몸에 직접적인 증상을 일으키게 되는 경우까지 매우 다양한 형태로 인체에 존재할 수 있다. CRE가 분리되더라도 일반적으로 정상면역을 가진 사람에게서 실제 감염을 일으키는 경우는 드물고, 주로 다른 원인 등으로 면역이 저하되어 있는 환자나 이러한 균주가 혈액 등으로 침투하여 온몸에 퍼지게 되는 경우에 문제를 일으키곤 한다.
CRE가 항생제에 대한 내성을 일으키는 기전은 다양하게 존재하지만 그중에서도 특히 ‘카바페넴계열 항생제 분해 효소 생성 장내세균(Carbapenemase Producing Enterobacteriaceae, CPE)’은 CRE중에서도 항생제를 직접 분해할 수 있는 효소를 생성할 수 있는 유전자를 가진 CRE를 일컫는 것으로, 이들은 플라스미드(Plasmid)의 전달 등을 통해 다른 균주에까지 내성을 전달할 수 있는 가능성이 있어 특히 관심을 기울이고 있는 형태이다. 대표적인 CPE로는 Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC), New Delhi metallo-β-lactamase-1 (NDM-1)등이 있고, 그 외에도 Verona integron-encoded metallo-ß-lactamase (VIM), imipenemase (IMP) 등과 같이 관련된 효소이름에 따라 다양한 이름의 CPE가 존재한다. 우리나라는 2010년 항생제 내성균 6종에 대한 지정감염병 지정 이후 2012년까지 총 59건의 CPE가 보고되었으나 집락화된 균주가 검출되는 개별 사례가 대부분이어서 병원의 적극적인 균배출자 격리나 전파차단 노력에 의해 대부분 확산 없이 종료되었다. 최근 발생한 사례 역시 대부분 집락화된 균들이 단순 검출된 사례이지만, 비슷한 시기에 여러 병원에서 동시다발적인 발생이 확인되었고, 이전까지 국내에 보고되지 않은 새로운 CPE가 확인됨에 따라, 질병관리본부 중앙역학조사반이 발생원인 및 전파경로를 규명하기 위한 역학조사를 실시하게 되었다.
금번 사례는 질병관리본부/국립보건연구원이 운영중인 CPE 실험실 감시체계와 보건복지부와 질병관리본부가 200병상 이상 의료기관의 감염관리실 설치 및 운영 실태를 현장 점검(2013년 4월-8월) 하는 과정에서 최초로 확인되었다. 최초 인지된 병원(이하 B병원)에서 중환자실 환자 31명 중 23명에서 CRE 균배출3)자를 발견하여 카바페넴계열항생제 분해효소 생성여부에 대해 분석한 결과, 이전에 국내 보고된 바가 없는 OXA-232타입의 CPE인 것으로 확인되었다. B병원 균배출자들에 대한 역학조사 결과, 최초 검출 균배출자는 해당 병원 내원 당시부터 OXA-232 타입 CPE균이 검출된 것으로 확인되었으며, 다른 병원(이하 A병원)에서 치료를 받던 중에 B병원으로 전원 온 사실을 확인하고, A병원에까지 역학조사를 확대하였다. A병원에 재원중인 환자 전원에 대해 배양검사 결과를 조사하였고, 동일한 OXA-232타입 CPE 균배출자가 총 3명임을 확인하였다. 이 중 최초 균배출자는 인도에서 작업 중 부상을 당하여 인도 현지병원에서 치료를 받다가 3일 후 우리나라 A병원으로 전원되어 치료를 받았고, 입원 후 실시한 균배양검사에서 OXA-232타입 CPE가 검출된 것을 확인하였다.
OXA-232타입은 기본적으로 카바페넴분해효소의 하나인 OXA-48타입과 유사하나 일부 아미노산 등의 구조가 다른 형태로, OXA-162, 163, 181, 204 등과 함께 ‘OXA-48 유사 카바페넴분해효소 (OXA-48-like variant)’로 분류된다. OXA-48 유사 카바페넴분해효소는 2004년 터키에서 처음 확인된 후, 지중해 주변국, 유럽, 아프리카 등에서 발생이 보고4)되었으나 우리나라에서의 발생은 없었다. 특히 이번에 확인된 OXA-232타입은 전 세계적으로도 최근 인도의 병원 또는 지역사회에서 획득하여 프랑스로 유입된 것으로 추정하는 사례가 유일하다. 본 사례의 경우 OXA-232타입이 기존에 국내에서 전혀 보고된 바 없고, 인도로부터 전원되어 온 후 실시한 배양검사에서 OXA-232타입 CPE가 확인됨에 따라, 프랑스 사례와 유사하게 인도의 병원 또는 지역사회 등에서 감염된 뒤 국내로 들어오는 과정에서 유입된 것으로 추정하고 있다.
보건복지부와 질병관리본부는 해당 병원들에 즉시 균배출자를 격리조치 하도록 하고, 아울러 카바페넴내성 장내세균 감염관리지침에 따라 전파 차단 조치를 취하도록 하였다. 그리고 타 병원으로의 전파 여부를 추적하기 위해 한 명의 균배출자라도 확인된 경우엔 동일 기간 동일 병실 입원환자 전원에 대해 균주 검사 결과 확인 및 의무기록조사를 실시하여 일부 균배출자들의 타병원 전원 사례를 모두 추적, 해당 병원들에 대한 현장 조사를 실시하였다. 2013년 7월 26일 현재, 총 13개 병원에서 62명의 균배출자를 확인하였으며, 분리된 폐렴간균은 모두 ST14 (sequence type 14)로 이는 프랑스에서 최초로 보고된 OXA-232타입 폐렴간균과 동일하였다. 또한 펄스필드 젤 전기영동(Pulsed-Field Gel Electrophoresis, PFGE) 실험결과, 유전적 유사도가 90% 이상으로 인도 유입 추정 사례(A병원 최초 균배출자)와 동일클론에 의한 확산으로 확인되었다. 이에 따라 해당 병원 모두 균배출자 격리 및 전파 차단 조치를 취하도록 하였다. 지속적으로 균배출자들의 검체를 확인하여 CPE의 검출여부를 계속 확인하도록 하였고, 아울러 균배출자들에게서 CPE가 더 이상 검출 되지 않아도 정기적으로 발생 여부를 모니터링하여, 3개월 이상 발견되지 않아야 해당 병원에서 추가 확산이 발생하지 않는 것으로 판단하기로 하였다.
이번 사례를 계기로 보건복지부와 질병관리본부는 1) CRE와 같은 항생제내성균을 현행 표본감시체계에서 모든 의료기관이 반드시 보고해야 하는 전수감시체계로 전환토록 관련 법령을 개정할 예정이며, 2) 대규모 병원내 유행 발생 시 신속한 조사 및 즉각적인 전파 차단 조치를 위한 관련 병원감염관리지침을 보완하고 의료기관에서의 실행을 강화할 것이다. 아울러 3) 의료기관의 감염관리 활동 촉진을 위한 감염관리실 설치를 확대하고 감염관리 전문 인력 양성을 위한 지원을 강화할 것이며, 4) 국가간 항생제내성균 전파를 차단하기 위한 WHO의 노력에 동참하며, 미국 질병관리본부 등과 국제적 공조체계를 구축해 나갈 것이다.
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